内科学病例分析及答案解析 患者,男，32岁,建筑工人。 主诉 外伤1天后出现呼吸困难。 现病史 1天前于工作中从10米高交手架上摔下来，出现呼吸困难并进行性加重。当时由120急救车送来医院。当时查体见神志清楚,面色苍白,痛苦面容，四肢凉,脉搏 130次/分,血压60/30mmHg，腹胀满,有压痛,试穿抽出血性液体。诊断腹部外伤,内脏破裂,失血性休克。急诊外科手术,术中发现脾破裂,行脾切除术,由于失血较多,术中输同型血2500ml。术中经过顺利,术后血压逐渐回升。次日清晨,患者出现呼吸困难, 进行性加重。 体格检查 口唇颜面发绀,呼吸频率45次/分,双肺闻及广泛湿性啰音。 辅助检查 血气分析pH 7.35 ，PaO2 41mmHg,PaCO2 28mmHg，HCO3- 27mmol/L,氧合指数小于200mmHg,急拍胸部 X 线片（见图5）,显示以肺门为中心双肺弥漫斑片状阴影。 问题1 该患外伤后合并何种并发症?根据是什么? 问题2 在确诊 ARDS 之前,如何排除左心功能不全或急性肺水肿? 问题3 对于 ARDS 治疗应采取哪些措施?其中关键措施是哪一项? 问题4 ARDS 行机械通气的指征上什么? 问题1 解说 诊断:失血性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 依据：外伤失血性休克,术中大量输血;进行性呼吸困难,呼吸频率 45次/分,用一般氧疗不能纠正低氧血症,氧合指数<200mmHg,胸片显示双肺弥漫浸润影。 问题2 解说 除根据病史和临床表现外,排除左心功能不全的主要措施是心内漂浮导管检查,测定肺毛细血管楔压(PCWP),如PCWP≤18m m Hg 基本可排除心源性因素。 问题3 解说 ①积极治疗原发病,控制肺部感染；②严格控制入液量,酌情使用利尿剂,以达到轻度负平衡；③肾上腺皮质激素的应用,可减轻过敏、炎症和中毒反应,缓解支气管痉挛； ④纠正严重低氧血症,机械辅助通气治疗。 治疗 ARDS 关键措施是机械通气。由于广泛肺泡萎陷和肺水肿,肺顺应性下降,肺的通气、换气功能严重障碍,致机体严重缺氧。机械通气能纠正缺氧,特别是使用压力支持和呼气末正压(PEEP)通气。 问题4 解说 ① 如吸氧浓度已大于50%而 PaO2仍低于60m m Hg,动脉血氧饱和度(SaO2)小于90%，则为行机械通气的绝对指征；② 若肺内大量分流,提高吸氧流量（FiO2）后,PaO2升高不明显或 PaO2尚属正常，但呼吸功明显增加,则为机械通气相对指征。 对于 ARDS 有效的通气模式是PEEP,PEEP 能使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张,因而能纠正通气/灌注(V/Q)比例失调,增加功能残气量和肺顺应性。由于肺容积增大,...
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