车险人伤理赔管理中碰到的一些问题和相应对策 中华联合财产保险股份有限公司 阳增泉 郭逸群 发布时间:2010-09-19 车险人伤案件理赔一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。 车险人伤理赔管理的主要问题 一、理赔管理软实力不强 一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等往往把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中型和小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。 二、理赔内部管控成本高 一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答惑解疑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对较高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在：伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制，护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规上没有明确，人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准，对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定；误工...
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