—1 — 附 表 1： 建 设 工 程 施 工 安 全 监 督 备 案 表 工 程 名 称 施 工 安 全监 督 编 号 工 程 地 址 工 程 造 价 结 构 层 数 建筑面积 建 设 单 位 公 章 年 月 日 项 目 负 责 人 姓名 电话 监 理 单 位 公 章 年 月 日 项 目 总 监 姓名 电话 施 工 单 位 公 章 年 月 日 安 全 生 产 许 可 证 书 号 项 目 经 理 姓 名 安 全 生 产 考 核合 格 证 书 编 号 电 话 专 职 安 全 生 产 管 理 人 员 姓 名 安 全 生 产 考 核合 格 证 书 编 号 开 工 日 期 竣 工 日 期 经办人 联 系 电 话 备 注 ： 本 表 一 式 四 份 ， 建 设 单 位 、监 理 单 位 、施 工 单 位 、监 督 机构 各持一 份 ，并加盖建 设 单 位 、施 工 单 位 、监 理 单 位 公 章 。 —2 — 附 表 2： 危 险 性 较 大 的 分 部 分 项 工 程 清 单 工 程 名 称 施 工 安 全 监 督 编 号 一、危险性较大的分部分项工程清单 如 涉 及 请 在 括 号 里 打 √ （ 一 ） 基 坑 支 护 、降水工程 （ ） 开 挖 深 度 超 过 3m（ 含 3m） 或 虽 未 超 过 3m 但 地 质 条 件 和 周 边 环 境复 杂 的 基 坑 （ 槽 ） 支 护 、降水工 程 。 （ ） （ 二） 土方开挖工程 （ ） 开 挖 深 度 超 过 3m（ 含 3m） 的 基 坑 （ 槽 ） 的 土方开 挖 工 程 。 （ ） （ 三） 模板工程及 支 撑体系 （ ） 1.各类工 具式模板工 程 ： 包括大 模板、滑模、爬模、飞模等工 程 。 （ ） 2.混凝土模板支 撑工 程 ： 搭设高度 5m 及以上；搭设跨度 10m 及以上；施 工 总荷载 10kN/m2 及以上；集中线荷载 15kN/m 及以上；高度 大 于支 撑水平投影宽度 且相对独立无联系构件 的 混凝土模板支 撑工 程 。 （ ） 3.承重支 撑体系： 用于钢结构安 装等满堂支 撑体系。 （ ） （ 四） 起重吊装及 安装拆卸工程 （ ） 1.采用非常规起重设备、方法，且单 件 起吊重量在 10kN 及以上的 起重吊装工 程 。 （ ） 2.采用起重机械进行安 装的 工 程 。 （ ） 3.起重机械设备自身的 安 装、拆卸。 （ ...
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