医疗不良事件报告与管理布拖县人民医院医务科沈华雄logo[一、医疗安全（不良）事件定义•医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故、以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括不可预防的不良事件(正确的医疗造成的不可预防的伤害)和可预防的不良事件(医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害)。二、医疗安全(不良)事件分类•根据医疗不良事件所属类别不同，•我院划分为24类，内容涵盖医疗、•护理、医技、行政后勤四大部门。医疗安全(不良)事件分类•(1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。•(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。•(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。•(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。医疗安全(不良)事件分类•(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、•药物不良反应等相关的不良事件。•(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注•射管制药品。•(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。•(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。医疗安全(不良)事件分类•(9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。•(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。•(11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。•(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。医疗安全(不良)事件分类•(13)检查、治疗或手术后神经受损。•(14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。•(15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。•(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。医疗安全(不良)事件分类.(17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。•(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。•(19)病人不满：病人或家属对工作人员不满。•(20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院•(21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。二、医疗安全(不良)事件分类•(22)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。•(23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。•(24)其它事件：非上列之异常事件。三、医疗安全（不良）事件报告程序•当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，医务科接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。三、医疗安全（不良）事件报告程序•针对科室报告的不良事件，医务科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室优质高效考核和年终的科主任考评内容。四、医疗安全（不良）事件报告管理依据•《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》第九节妥善处理医疗安全（不良）事件中明确规定要达到C级必须•1、有医疗安全不良事件报告制度与流程；•2、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训；•3、有多种途径便于医务人员报告医疗安全不良事件；•4、每百张床位年报告≥10件；医疗安全（不良）事件报告管理依据•达B级要求•有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。•2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。•3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。•4.每百张床位年报告≥15件。•5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率95%。医疗安全（不良）事件报告管理依据•【A】符合“B”，并•1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。（信息科）•2.每百张床位年报告≥20件。•3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。五、医疗安全（不良）事件报告意义•及时发现问题，避免纠纷发生•有利于医院进行医疗质量管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进•有利于卫生行政避免监督，制定相应规范六、医疗安全（不良...
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