血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因及防护血液中心:许芳动静脉内瘘是血液透析(HD)患者的永久性血管通路,被视为患者的生命线。保持内瘘通畅及最大限度地延长内瘘的使用寿命,一直是医务人员探讨的重要课题。对动静脉内瘘闭塞的原因进行分析,内瘘闭塞的主要原因为血液黏稠度增加,术中血管内膜受损、过早使用内瘘、护理不当等。对患者进行降脂,术前选择好血管,纠正低血压,透析时脱水不宜过多,加强健康教育等,是保护内瘘延长内瘘使用寿命的关键。长期血液透析患者,由于血管通路并发症(血栓、闭塞)的发生,使透析效果不佳,甚至危及生命。因此,对内瘘闭塞的原因进行分析,采取有效的防护,延长内瘘的使用寿命。内瘘的吻合方式内瘘闭塞的原因分析1.1血液黏稠度增加高血脂、短期内输血、使用促红素,致血液黏稠度增加,血流缓慢引起内瘘狭窄或闭塞。1.2所选择的血管条件差(如静脉太细,曾发生过血栓性静脉炎,动脉硬化、糖尿病血管病变)。1.3术中血管内膜损伤,吻合时动静脉对位不良,吻合口旋转,术后漏血补针缝合,搭桥血管扭曲、成角、静脉端狭窄,均使血栓形成。内瘘闭塞的原因分析1.4患者脱水、低血压、低血容量、血流速度缓慢。晚期血栓形成,主要与反复穿刺静脉壁内膜损伤及压迫止血不当有关。透析后低血压、透析过程中或透析间歇,血压<90/60mmHg达1h以上,会导致血流缓慢,血栓形成1.5过早使用内瘘内瘘成熟需4~8周,过早使用,因静脉血管薄,穿刺易引起血管壁损伤,局部血肿,血管壁损伤,启动凝血因子,诱发血小板血栓,缩短内瘘的使用寿命。1.6护理不当术后建瘘侧肢体缺乏功能锻练,患处包扎过紧,使用同一部位反复穿刺,使血管内膜损伤引起纤维化,甚至引起局部机化、粘连、致使内瘘血管狭窄。透析后压迫时间过长均可导致内瘘闭塞。内瘘闭塞的原因分析1.7内瘘成熟不良、静脉太细、静脉炎、动脉硬化及吻合口狭窄1.8缺乏相应知识,自我保护不当,如睡眠时侧向瘘侧肢体时间过长、袖口过紧、瘘口附近感染未及时处理、瘘口附近的动脉化静脉狭窄等1.9内瘘局部血肿压迫、透析后穿刺点压迫时间过长及包扎过紧等动静脉内瘘闭塞的防护2.1选择较好的血管,术前做彩色多普勒,动脉流量达20ml/min可获得满意血流量。术中吻合血管时检查有无压迫、成角等问题,如存在及时纠正。术后包扎松紧适宜,避免受压。冬季术侧保暖,以免血管痉挛引起血栓。2.2积极治疗原发病降血脂,避免高脂食物,多食含纤维素多的蔬菜。对高凝者应用抗凝治疗。透析时控制干体重,准确掌握超滤量,防止低血压。如血压过低适当提高血压。防止腹泻纠正脱水,保证血管充盈。低血压、腹泻是内瘘闭塞的主要原因。2.3纠正贫血不宜过快,如血红蛋白在6g/dl以上,不必输血,使用红细胞生成素量应适当,使血红蛋白逐渐提高。动静脉内瘘闭塞的防护2.4正确使用内瘘2.4.1做好穿刺准备2.4.1.1避免过早使用内瘘,待成熟后方可使用。一般内瘘成熟需要4-8w。在内瘘扩张较好的情况下2w后可用静脉端,3w之后可用动脉段。动脉过早使用可致吻合口狭窄,内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到4-8w.过早使用易导致血管纤维化、宫腔狭窄、使用寿命缩短。2.4.1.2先了解内瘘的方式、吻合的位置及血管的走向,再决定穿刺部位和穿刺的方向,动脉穿刺点一般在吻合上3-4cm,穿刺两点应相距5-10cm.2.4.1.3如果肢体水肿,可用手压局部血管暴露,如果血管扩张不好,可用止血带扎紧肢体近心端,等血管充盈后再穿刺。初次使用时,穿刺针进入血管后,应立即松开止血带,并用无菌纱布轻压穿刺点,防止渗血和血肿的发生。动静脉内瘘闭塞的防护2.4.2严格穿刺操作2.4.2.1在进行内瘘穿刺时要严格遵守无菌操作,采用阶梯式穿刺法。切勿定点穿刺,防止因内膜损伤,导致吻合口血栓形成。2.4.2.2护士应熟练掌握穿刺技巧,动脉穿刺点应距吻合口5cm以上,离心方向穿刺,以保证充足血流量;静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离不少于8-10cm,以心方向穿刺,保证静脉回流通畅,若距离太近,可加重血管狭窄。每次动静脉穿刺要更换部位,不可在同一穿刺点反复穿刺。穿刺失败发生的血肿应立即按压,...