第十节 神经科病历 -——--－－—--—科病历书写要求（附两个检查) 病史按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应注意以下几点： 1. 对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统，如患者诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕。 2.对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）;又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、形式、持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等.这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者.小儿、昏迷患者及有精神症状者,应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。 3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急,症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程.有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。 4.记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气,甚至逐字逐句地按患者原话,加以摘录。 ５.采取病史时,应注意观察一般状况，如:面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷,面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等. 病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划,着重检查的内容,如运动、感觉、颅神经或大脑功能等.例如病史提示脊髓圆锥病变,则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失;怀疑脑部病变,应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意.如起立头晕,应查是否直立低血压;发作性肢体麻刺,黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3 分钟，观察有无症状及体征出现,上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃;过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉,可嘱患者作100 次重复动作和作重症肌无力药物试验. (二）神经系统检查 1.精神状态 ①意识：是否清晰,有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。②言语:是否清楚，有无不清或失语。③情感：有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力:记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。 ２. 一般检查 头颅 大小如何(眉间至枕外精隆之周径),有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。 颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动...
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