留置导尿管脱落原因分析讨论 时间：2017 年5 月6 日 地点：骨外二科医办室 主持人：王小明、况晓梅 主查人：况晓梅 参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、王亚利、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、、杨金秀、徐静、李静、谢露、刘珊珊、王美倩 况晓梅：患者，女，邱桂银，84 岁，以“摔伤至右髋部肿痛、活动受限2小时”之主诉，于2017-04-26 13:33 收入我科。入院时神志清，精神差，患者近几年出现记忆力减退，认人识物功能减退，生活能力部分自理。患者于4 月30 日12:15 分突然出现呕吐，呕吐咖啡色胃液约 200ml。意识呈嗜睡状，双瞳孔等大等圆约 0.2cm，对光反射迟钝，P 104 次/分，R 21 次/分，Bp 80/50mmHg，立即报告值班医生，遵医嘱行心电监护、吸氧 、给 保 护胃粘膜 、止 吐、补 液对症 治 疗 ，告病 危 ，遵医嘱行留置导尿，严 格 记录 出入量 。防 脱管16 分，床 尾 悬 挂 醒 目 标 识，给 予 宣 教 。于5 月4 日22:20 呈嗜睡状，阵 阵 躁 动，自行将 尿管拔 除 ，拔 除 后 自行小便 一 次，量 少 。5 月5 日10:00因膀 胱 充 盈 ，诱 导排 尿无 效 后 遵医嘱再 次行留置导尿。现对此 不 良 事 件 进 行讨论分析，提 出整 改 措 施 ，防 止 此 类 意外事 件 再 次发 生。 王美倩：值班人员未 履 行本 班职 责 ，未 按 分级 护理及 时巡 视 病 房 。 刘珊珊：该 患者意识不 清醒 ，有 躁 动，未 使 用 约束 带 。 谢露：两 头 班和 夜 班未 及 时评 估 患者病 情 ，对有 躁 动和 意识改 变 的 患者未 严格 执 行交 接 班制 度 。 尿 管 脱 落 个 案 分 析 ()--第 1页尿 管 脱 落 个 案 分 析 ()--第 1页李静：患者及家属遵医依从性差，对其不重视。 徐静：患者睡眠昼夜颠倒，夜间患肢疼痛难以睡眠。 杨金秀：陪护人员更换频繁，不固定。 尹玉梅：陪护人员白天上班，夜间照顾患者，身心憔悴，儿女因其母住院意见不统一有所怨言而照顾不周。 唐萍：护理人员对其家属宣教次数不够，告知注意事项不够详细。 刘佩：护理人员未将导管脱落导致的不良后果告知患者家属，未引起家属的重视。 沈艳：床尾悬挂防脱管标示不够醒目，未起到警示作用。 徐佩佩：患者大便失禁，家属为其擦洗方便，不愿使用约束带，将其自行拆除。 王亚利：放置尿管的位置不当。 尹仁群...
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