2015年7-12月护理不良事件分析2015年7-12月护理不良事件分析杨玲玲杨玲玲护理安全管理的概念与内涵1护理不良事件案例分析及警示2提纲提纲1•何为护理安全护理安全有狭义和广义之分，狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。护士与病人安全——选自《护理安全》一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素1、护理专业知识及临床技能的水平2、对于病人的关心程度3、护理活动过程中的各种障碍4、护理工作任务的数量5、各种关键信息的缺失6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。二、护理工作的复杂性：由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护理服务的安全性密切相关：1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，护士不得不费力费时的寻找所需物品。2、沟通不良或失误。3、分散注意力的干扰因素4、由于书写不清和标识不当所产生的失误吉凶祸福皆有预兆吉凶祸福皆有预兆冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下一角只有总体积的1/10护理安全管理护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护理环境，确保患者安全。护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。经典管理（品管）理论综述与解读Teigenbaum（费根保姆）语：由于传统的质量部门只能解决10%－20%的问题，这样，为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具去改进系统表现。Ishikawa（石川馨）语：组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。•查对制度•护理不良事件主动报告制度•分级护理制度•护理交接班制度•输血安全制度•危重患者管理制度66个核心制度个核心制度•建立非惩罚性护理不良事件上报体系多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公共邮箱（sdslhlb@126.com）。–用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。–人人有权利、有义务可以随时网上填报–保护上报人隐私–网络的运行效率护理不良事件主动上报护理不良事件主动上报•无惩罚制度–隐患及无伤害差错不给予处罚–隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理•奖励–奖励发现系统问题及时报告者–公示表彰–绩效奖励护理不良事件主动上报护理不良事件主动上报护理不良事件案例分析•一、不良事件上报案例：•一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布5块。术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。护理不良事件案例分析•从这个病例中，值得讨论的问题1纱带可能在哪些环节丢失？•2配合过程中还应该注意什么？•3可以采取哪些补救措施？护理不良事件案例分析•这个案例能给我们很多教训：•1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。•2.有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找”应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手...
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