上尿路尿路上皮癌的诊治❖Case1牛xx，女，83岁，2016年10月因右输尿管下段癌行右肾输尿管全长切、膀胱袖状切除，术后病理：非侵润性低级别尿路上皮癌，2018年7月因排尿困难复查发现膀胱多发肿瘤❖Case2孙xx，男，77岁，3年前在华西医院行右肾盂癌根治术，近1年间断血尿，膀胱镜见膀胱多发肿瘤❖Case3李xx，男，70岁，2016年5月因左输尿管下段2cm肿瘤行肿瘤局部切除，术后病理：高级尿路上皮癌，见肌层浸润，随访未见肿瘤复发定义❖上尿路尿路上皮癌（uppertracturothelialcarcinomaUTUC）是发生于肾盂及输尿管的尿路上皮恶性肿瘤，占全部尿路上皮癌的5%-10%。❖60%UTUC诊断是已发生浸润，而膀胱癌仅有15-25%❖肾盂肿瘤的发病率为输尿管肿瘤的2倍，17%同时发生膀胱癌❖22-47%的UTUC的病例在膀胱中复发，2-6%在对侧复发70%25%5%如何确定临床分期❖术前无论是影像学还是输尿管镜检查，都很难给出UTUC的准确分期❖评估方式：危险分层术前是否要行输尿管镜检查❖CT是诊断UTUC最准确的影像学检查，敏感性67-100%，特异性93-99%❖对于CT诊断不明的病例❖对疾病进行危险分层输尿管镜检查与术后复发有关❖EAU指南：限于输尿管镜检查结果可能影响后续治疗方案键入说明。EAU指南推荐UTUC患者诊疗流程是否淋巴结清扫❖淋巴结转移率：Ta-T12.2%，T3-T416%，❖EAU指南推荐对于有肌层侵犯的病例需行淋巴结清扫❖中下段输尿管癌：输尿管周围淋巴结清扫❖上段输尿管癌及肾盂癌：标准腹膜后淋巴结清扫保肾手术❖适应症：孤立肾；双侧同时发病；肾功不全；低危UTUC❖对于临床低危病例，保肾手术的肿瘤控制率效果等同于根治手术，并且明显有利于肾功能保护❖G1肿瘤保留肾手术的复发率仅7%，5年生存率可达75%❖复发率25-40%，肾盂癌高于输尿管癌，所以肾盂癌保肾手术仅适用于孤立肾及肾功衰的病例❖手术方式：输尿管节段切除、输尿管镜、经皮肾镜❖EAU指南推荐低分级、非肌层浸润、直径小于1cm、单发肿瘤术后是否需要膀胱灌注❖UTUC术后膀胱肿瘤发生多在术后2年内，高峰时间为术后6个月❖约10%的UTUC患者同时合并浅表型膀胱癌❖随机对照试验：UTUC根治术后早期应用丝裂霉素或吡柔比星行膀胱灌注，可明显降低出现膀胱癌的风险❖一项多中心前瞻性随机对照临床试验显示UTUC根治术后用40mg丝裂霉素进行膀胱灌注化疗一次，能够降低术后１年膀胱肿瘤发生绝对风险11％，相对风险40％膀胱灌注病例的选择❖O’Brien等认为分化良好的UTUC患者术后膀胱肿瘤的复发较罕见，不推荐G1病人术后常规膀胱灌注化疗❖UTUC的分期、分级是决定其预后的主要因素，预测因素：有膀胱癌病史，病理学为浸润性癌、尿脱落细胞阳性，多发病灶，输尿管下段肿瘤❖2017年EAU指南推荐术后单次预防性灌注化疗（B级）UTUC术后膀胱灌注时间❖借鉴于膀胱肿瘤的经验，目前倾向于术后早期用药❖灌注时间尚无定论谢谢
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