妊娠期甲状腺疾病的诊治——常见临床问题的解答及案例分析北京大学人民医院产科王雁2018.5.22AMERICACHINA2011妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：ATA指南2012妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南：中华医学会内分泌学会和围产医学分会2015妊娠甲状腺疾病(No.148)：ACOG指南2017妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：ATA指南指南的更新胎儿甲状腺组织的发育与成熟胎儿甲状腺素的分泌受精后24天---甲状腺开始形成妊娠第13周---甲状腺开始摄碘并合成甲状腺素T4妊娠12-14周---血清中可检出低水平TT4和FT4（主要为母体转运）孕中期---随着胎儿甲状腺开始合成甲状腺素，血清中TT4开始增加孕36周---TT4达到非孕妇的水平，源于胎儿甲状腺的分泌增加+母体雌激素刺激胎儿肝脏产生的甲状腺结合球蛋白。胎儿血清中TT3明显低于出生后，非活性T3占比例更大。TSH持续高于同期母体水平。胎儿甲状腺的发育胎盘脱碘酶甲状腺素转运相关酶D2活性T4→T3D3灭活T3→反T3胎盘以D3为主D3活性为D2的200倍从母体转运到胎儿循环中的大部分甲状腺素被灭活，在脱碘过程中释放的碘可以作为胎儿甲状腺素合成的原料二者的相互作用保证胎盘“适度”转运母体甲状腺素以减小母体甲状腺功能异常对胎儿的影响胎儿体内来自母体的甲状腺素在出生后迅速消失，半衰期3~4天甲状腺相关物质的胎盘转运---甲状腺素?钠-碘转运体（NIS）介导的主动转运过程?依赖Na+-K+-ATP酶产生的Na+电化学梯度做为驱动转运溶质进入细胞内?基因位于19号染色体，含15个外显子和14个内含子?如果母体碘摄入过多，会导致胎儿体内碘过多，从而抑制胎儿甲状腺的发育甲状腺相关物质的胎盘转运---碘?孕中期开始，母体的IgG类抗体通过胎盘Fc受体完成胎盘转运?TPOAbTgAbTRAb---IgG?TPOAbTgAb通常不会影响胎儿或新生儿的甲状腺功能?TRAb可能是混合型抗体（刺激性+抑制性），对胎儿的影响更复杂，可能导致胎儿及新生儿发生甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低甲状腺相关物质的胎盘转运---免疫球蛋白?丙硫氧嘧啶（PTU，严重肝损伤风险，包括肝衰竭和死亡）?甲巯咪唑（MMI，致畸风险）?都可以通过胎盘转运至胎儿体内?转运量与药物浓度有关?孕晚期二者的胎盘通过率相近?孕早期胎盘通过率尚不清楚?T1优先选择PTU，MMI为二线选择?T2/3优先选择MMI?哺乳期优先选择MMI，PTU为二线选择，20~30mg/d是安全的，哺乳后服用甲状腺相关物质的胎盘转运---抗甲状腺药物甲亢重度子痫前期心衰流产早产低体重胎儿甲亢亚临床甲亢与不良妊娠结局无明显关系甲减子痫前期流产早产低体重损害婴儿神经系统认知功能的发育亚临床甲减流产早产GDM增加幼儿神经智力发育损害的风险母体甲状腺疾病对胎儿的影响和治疗?MMI和PTU均可引起出生缺陷，缺陷谱不同?MMI导致的出生缺陷更严重–PTU7.98%，MMI9.12%，无ATD暴露者5.7%?皮肤发育不全、脐膨出、腹裂、食道闭锁、胆道闭锁、面部畸形、肾发育不全等?时间窗主要在孕6周~10周，因此，为减少MMI的致畸作用，建议在孕6周前停用该药母体甲状腺疾病对胎儿的影响及治疗---ATD?大多数是有母体的TRAb转运到胎儿引起的，见于1%~2%的Graves病孕妇?因受TRAb和ATD的双重影响，新生儿是否发生甲亢和甲亢发生的时间有所不同?通常新生儿Graves病要到生后第1周末才会出现（ATD已经从新生儿循环中清除，而TRAb尚未清除），也可能会延迟出现，有必要对高风险婴儿进行严密随访，通常持续时间为1~3个月，也可能更长。?常规治疗方法是PTU5~10mg/kg.d，许多儿科内分泌专家改用MMI0.5~1mg/kg.d母体甲状腺疾病对新生儿的影响及治疗---新生儿甲亢?分为持续性甲低暂时性甲低?母体甲状腺疾病导致的新生儿甲低往往是暂时性的?主要由ATD和抑制性TRAb引起，后者诱导的新生儿甲低较为少见?TRAb半衰期1~2周，抗体诱导的甲低通常持续3个月?一经诊断应立即治疗，左旋甲状腺素母体甲状腺疾病对新生儿的影响及治疗---新生儿甲低Graves病备孕期间治疗方案的选择——药物同位素手术服用ATD期间可能妊娠者需尽快确认，以决定是否继续应用ATD，低剂量（MMI<5~10mg/dPTU100~200mg/d）能维持甲功正常者停用所有ATD，定期复查甲功，孕早期1次/周，此后1次/月甲减备孕期间药物调整维持TSH参考范围下限~2.5mU/L...
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