家庭入户调查问卷居住地点：省市区（县）社区（村）填写时间：被调查者电话：问卷编号：第一部分：人口学背景资料（一）被调查者个体特征1. 年龄（岁） : _____ ___ 2. 性别 : _ _____ 1 男 2 女3. 您目前的婚姻状况 ? ________ 1 未婚 2 已婚 3 其他4. 您是什么户口 __ ____ 1 城镇 2 农村5. 您的最高教育程度是什么？ 1 小学毕业及以下 2 初中毕业 3高中毕业 4 中等技术学校、职业学校毕业5 大专或大学毕业 6 硕士及以上 9 不知道6. 您现在有工作吗 ? 0 有 1 没有 （跳到第 8 题）7. 您现在从事的工作是（直接填写）8. 您个人过去一年平均 年收入（含工资、奖金福利等）元（二）被调查者居民户信息9. 家里一共几口人 _________，其中有个小孩 （18 周岁以下）10. 家里有几个孩子在上学 _______ 1 没有 2 一个 3两个 4 三个及以上11. 是否属于干部家庭（含村干部）？（* 至少有一名成员担任干部）1 是 2 不是12. 家中有成员在外务工吗？ 1 有 2 没有13. 过去一年家庭全部可支配收入/ 纯收入总计大概有多少？（* 请尽可能写出具体数字）1 5000 元以下 2 5千— 1 万元 3 1万— 2 万元 4 2万— 4 万元5 4 万— 6 万元 6 6万元— 8 万元 7 8万元— 10 万元 8 10万元以上14. 过去一年 家庭收入的主要来源渠道：1 固定工作工资收入 2 外出务工收入 3 退休工资收入 4 农业收入5 政府救济收入 6 亲戚朋友救济收入 7个体经营收入 8 其他第二部分：环境基本公共服务实际需求与治理（一）环境主观评价及支付意愿调查215．您对政府在以下方面做的工作满意吗。（打“√”）分项基本公共服务A 满意B 一般C 不满意D 不知道义务教育（小学、初中）疾病防治文化馆（站） 、图书馆、博物馆等就业信息提供和就业培训环境污染与改善社会保险与社会救济16．请您根据实际需求和投入迫切程度，对以下基本公共服务进行排序。（在第 2 列从高到低进行排序： 1-6）义 务 教 育 （ 小学、初中）疾病防治文化馆（站） 、图书馆、博物馆等就 业 信 息 提 供 和就业培训环 境 污 染 与 改善社 会 保 险 与 社会救济17． 您对本社区 / 村环境方面综合（主要包括水、空气、噪音、固体废物等）评价是1 很好 2 较好 3 一般 4 较差 5 很差 -9 不知道18．您对离您最近的 河流、湖泊、池塘、水库等水体的综...
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