家庭基本情况建档日期□□□□□□□□家庭档案编号建档单位建档医牛建档护士责任医生户主姓名家庭人口数（户口数）人现住人口数人家庭平均月收入：（指全家成员年收入总和除以 12）元住房类型1.平房 2.楼房口住房使用面积平方米家庭燃料类型1•煤气/天然气 2•电 3•煤炉 4.沼气 5.其他口厕所类型居室内厕所1.水冲式他2.其□居室外厕所1.完整下水道水冲式 2.粪便分离式 3.双瓮漏斗式4.三联沼气式 5.三格化粪池式 6.其他口公共厕所（注明类型）家庭成员信息序号姓名健康档案号与户主关系主要健康问题档案存放地户主建档日期□□□□□□□□个人档案号建档单位建档医牛建档护士责任医生个人基本信息姓名性别1 男 2 女口籍贯民族□□身份证号出生匸日期 □□□□□□□□宗教信仰1.无信仰 2.无神论 3.佛教 4.伊斯兰教 5.道教6.天主教 7.其他□婚姻状况1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居口文化程度1•文盲/没上过小学 2•小学 3•初中 4•咼中/中专 5•大专以上学历 6•硕士及以上学历口1•户籍 2•非户常住类型籍口户口类别1.农业 2.非农业□来兵团日□□□□□□□□职业口□（如退离休请注明）期现住址邮政编码所属派出所所属居委会住宅电话手机E-Mail工作单位单位电话1•全公费 2•部分公费 3•职工医保 4•居民医保 5•新农合 6.工伤保*医疗费险用7.生育保险 6.商业医疗保险7•医疗救助 8•全自费 9•其支付方式他□/□/口医保号定点医疗单位特殊类型1•低保 2•特困 3•残疾 4•医保签约 5•持慈善卡人群6.离休局级干部 7.其他□特殊职业病危险因素接触史 1•否 2•是：□*药 1•无有：2•青霉素 3•磺胺 4•链霉素物过 5.其他过敏物1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病4•恶性肿瘤 5•脑卒中 6.C0PD7•结核病 8•精神分裂症患病9•肝炎 10•其它□确诊时间□确诊时间手术外伤输血地方病史家族□确诊时间□确诊时间1•无 2•有：名称 11•无 2•有：名称 11•无 2•有：原因 1时间时间时间是否到过地方病危险地区1•否 2•是：患病时是否患有地方父亲患病类型是否治愈/名称 2/名称 2/原因 21•否 2.时间时间时间1•包虫病 2•碘缺乏病（大脖子病）3•氟中毒 4.砷中毒 5•其它1.否 2.是：治愈时□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□遗传病史有无残疾吸烟饮酒体育锻炼情况子女□/□/□/□/□/口兄弟姐妹□/□/□/□/□/□1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.过敏...
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