实质性脏器破裂急诊鉴别诊疗指南A・肝损伤【临床表现】1.急性失血引起的全身症状,可表现为眩晕、虚弱。严重低血压或临床休克。2.局部体征包括右上腹部触痛,肌卫、腹胀、肌强直、反跳痛。3.右胸部、下肋部及腹部的挫伤、擦伤或穿透伤,提示可能有潜在的肝损伤。4.肝损伤常合并有右下肋骨骨折。5.体检肝损伤的诊断既不灵敏,也无特异性。【病理生理】1.肝脏占据右上腹部的大部分,很容易受到损伤。2.评估肝脏损伤时,损伤机制和运动力量是重要因素.对钝性创伤,应采集有关任何减速性或挤压性暴力;对穿透伤,应采集有关武器的种类与口径、射击距离、刀或刺人物的长度信息等。3.肝损伤按严重程度分级,范围从肝包膜下血肿和撕裂伤到严重肝破碎。【院前处理】1. 由入院前运送人员讲明损伤机制的详情。2. 若大量失血危及生命,即开始建立静脉通路。3. 穿透性伤口或脱出脏器,应用生理盐水湿敷。【诊断】1. 基本检查体检对肝脏损伤既不特异,也不敏感。对严重腹创伤患者,务必客观评价腹内出血和肝损伤。2. 实验室检查血液学的实验室对肝损伤的诊断没有特异性。3. 影像检查腹部 X 线平片有一定价值,床旁超声检查可显示腹内积液和其它提示肝损伤的结果,是早期检查的首选手段,诊断性腹腔灌洗术对于腹腔内出血诊断极灵敏,而对出血的来源的诊断无帮助。CT 扫描能很好的显示肝损伤的程度及邻近器官的损伤,患者必须病情足够稳定才可接受CT 检查。【鉴别诊断】与疽腔内的其他损伤,腹膜后损伤、胸部损伤相鉴别。【治疗】1.初步治疗ABC 步骤(包括颈椎制动)(1)需要时控制气道,可有合并伤包括闭合性颅脑损(2)吸氧,心电监护,无创血氧饱和度监测。(3)建立通畅静脉通道,包括中心静脉通道。(4) 液体复苏,开始输注 2L 晶体液(生理盐水或林格氏液),随后根据需要输人血制品。2.急诊治疗。(1) 急性创伤和血流动力学不稳定。推测有腹内出血损伤者,可紧急剖腹探查。(2) 对于临床可疑腹内出血伴多处钝性创伤患者,行床旁超声或诊断性腹腔灌洗术,有助于确诊。(3) 在评估判定损伤时,应尽早实施辅助性诊断。(4) 操作有阳性结果提示,随后行剖腹探查。(5) 前腹部的火器伤,常规在手术室进行探查术。(6) 腹腔刺伤表明有穿透伤或尚有疑问可进行局部伤口探查,随后再做超声检查或诊断性腹腔灌洗术。(7) 行手术治疗还是非手术治疗取决于有明显腹腔内出血体征,据诊断措施有手术指征者和非手术治疗失败的患者,应行剖腹术。如血液动力...