导尿管滑脱不良事件分析心血管疾病中心张秋霞2019-12-13目录一二三四病历摘要事件经过原因分析整改措施1病例摘要病历摘要患儿123床，李华，男，8岁，因“先天性胸骨下段凹陷8年”，于2019年12月05日11时35分入院。现病史：诊断“漏斗胸”，自诉稍剧烈活动时有喘累不适，无既往史。入院3天前行胸部及三维重建提示：漏斗胸并心脏受压向左移位，为进一步治疗就诊于我院。2事件经过事件经过（置管当天）患儿于2019年12月10日9时30分，在全麻下行小儿漏斗胸矫正术，于12时15分术毕回CCU。于术后第二天8：40分由ccu转入D区病房，转入病房前拔除尿管，20:10分患儿仍未排尿，报告医生后查体膀胱叩诊为尿液潴留，遵医嘱予留置导尿。内分泌支援护士余金杰协助医生蒋其龙于床旁为患者留置导尿，置管顺利，气囊内给与注入气体约4ml固定尿管，并引流出300ml淡黄色尿液。为避免拔管风险，予以保护性约束。事件经过6:30分张秋霞护士统计出入量时指导患者家属倾倒尿液，未发现尿管滑脱。7:40分护士长巡视病房掀开被服发现患儿尿管脱落，并查看患儿尿道口、尿管均无血迹，尿管完整。立即告知主管医生，查看患儿后嘱继续观察暂不予以重新置管，于9：00左右患儿自行排尿约300ml，尿色为淡黄色。3原因分析原因分析陪护时疏忽患儿的管道护士警惕性低操作流程不规范交接班不仔细医护因素其它因素管理因素操作流程患者及家属尿管的不舒适感气囊漏气专业知识匮乏理解能力有限尿管固定方法不妥尿管质量原因导尿管滑脱4整改措施整改措施1、严格执行操作规程，选择质量合格的气囊尿管，留置尿管操作前认真检查导尿管气囊是否完整，有无漏气，外塞有无松动，如发现漏气漏水现象立即更换。2、通常尿管置入后向气囊内注入无菌注射用水10-20ml，不宜注入生理盐水或糖水，因生理盐水或糖水易引起结晶造成注水管堵塞。推注速度也不宜过快，当阻力过大或患者感到不适时可稍停片刻重新调整尿管位置，以保证尿管的气囊部分在膀胱内。气囊内不主张注入气体，因气体易弥散使气囊回缩体积缩小而引起尿管滑脱。整改措施3、妥善固定引流袋，卧床患者可同时在大腿内侧用胶布再行固定，同时要留有一定的距离，避免尿管来回活动牵拉引起脱管，保持引流管通畅。如需要在床上翻身移动或搬动患者，可先将尿管移至对侧再行翻动。4、加强病房巡视，与患者及家属做好沟通解释，随时查看尿液引流情况，有无球囊漏气，指导患者及家属保持会阴部清洁，防止感染。整改措施5、加强对病人及家属的知识宣教，保护好管道，防止管道自行脱出，对存在管道脱落危险的患者，告知患者及其家属，使其充分了解到管路滑脱的重要性，取得配合。如遇到意外脱管或拔管时保持镇静，安慰患者，避免慌张，同时立即报告医生，如尿管嵌顿在尿道一定不能强行拔出，要请专科医生会诊妥善处理。导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析实验一：用空气和盐水分别充盈导管气囊，观察气囊体积变化。在室内常温下，利用大号注射器各抽30毫升的空气和30毫升盐水，分别注入两根大小、型号完全相同的气囊导尿管囊中。导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析图一导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析这两个实验简单易行，大家随时可以重复。通过小实验可以看出，在临床操作过程中，如果使用空气来扩张和充盈导尿管的气囊，是很不妥当的。因此我们建议：一，气囊导尿管在具体导尿操作中不能用空气来代替液体（盐水、蒸馏水）注入气囊以固定导尿管。这样一则无法准确计量，二则在气囊意外损伤和破裂时，可能会因为导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析气体的瞬间扩张而产生类似“爆炸”的情形，造成膀胱和尿道不必要的过分损伤。二，当导尿管意外嵌顿时，不可使用气体注入撑破气囊，但可以考虑使用盐水/或蒸馏水。我们确实这样处理过病人，因为盐水在常温常压的工作环境中，体积变化非常微小，扩张爆破力量轻微，盐水/或蒸馏水。我们确实这样处理过病人，因为盐水在常温常压的工作环境中，温常压的导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析工作环境中，体积变化非常微小，扩张爆破力量轻微，不会对组织产生额外损伤，产生橡胶残留碎片的可能性也较少。三，为尽量避免名称上的误导...
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