1类风湿关节炎的诊断苏德超2引言1.类风湿关节炎（RA）为慢性疾病，一旦确诊需要长时间药物治疗，使用药物包括激素，NSAIDs,免疫抑制剂、生物制剂等。治疗药物长期使用有明显的副作用，误诊可能会导致正常人健康受损2.RA早期未及时诊断，会导致病情的不断加重，出现多项并发症早期、准确是RA诊断的重要原则3定义：对称性累及多个周围关节为主的、多系统炎症性自身免疫性疾病基本病变：滑膜炎（滑膜炎→侵犯软骨和骨→全关节破坏）急性期滑膜表现为渗出性和细胞侵润性发病：多发于中年女性，起病隐匿病因：不明，可能与感染因子、遗传倾向（HLA-DR4基因）有关。CD4+T细胞在发病中起重要和主要作用4临床表现关节表现：晨僵疼痛与压痛关节肿胀关节畸形关节外表现：类风湿结节，类风湿血管炎，肺，血液系统，干燥综合征，其他5•晨僵•出现在95％以上的RA患者；•持续时间与关节炎症成正比；•是疾病活动的指标之一；•局限：•1.主观性较强•2.晨僵可发生在骨关节炎、强直性脊柱炎、SLE等。6类风湿结节•结节中心是纤维素样坏死组织和含有IGG的免疫复合物的无结构物质，周围是成纤维细胞，外周浸润着单核、淋巴及浆细胞，形成典型的肉芽组织关节肿•原因：关节腔积液；关节周围软组织炎症；滑膜慢性炎症后肥厚•对称性•形状：梭形•原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛关节畸形9天鹅颈畸形尺侧偏斜纽扣花畸形10骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节11实验室指标抗环瓜氨酸肽CCP血象CRP血沉（ESR）类风湿因子（RF）12局限性•RF阳性不一定是RA，反之，RF阴性也不能排除RA感染性疾病：放疗化疗新生肿瘤非感染性疾病其他风湿性疾病RF阳性肝炎，结核流行性感冒感染性心内膜炎SLE,干燥综合征系统性硬化症多发性肌炎肝硬化，肺间质纤维化结节病高球蛋白血症13抗CCP抗体•2000年,荷兰学者Schellekons等首次合成由21个氨基酸残基组成、含瓜氨酸的环肽(CCP)为抗原,用ELISA方法检测RA病人血清的抗CCP抗体并取得令人满意的结果•类风湿性关节炎特异而敏感的早期诊断指标，14•抗CCP抗体是预示疾病发展具有侵蚀性的强相关指标。其阳性往往示预后欠佳，易出现或已出现骨侵蚀性破坏，是RA疾病严重性的指标。•浓度的高低可有助于判断预后，浓度高往往提示预后不佳，发生关节侵蚀的危险大，发生其他器官受累的机会也大大增加15类风湿关节炎的影像学检查方法•X线、CT扫描、超声和MRI扫描等诊断类风湿关节炎首选的检查方法•早期梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间隙正常或略增宽•进展期关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变窄，关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关节边缘部位出现小囊状的骨缺损•晚期骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨硬化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，手关节脱位常向尺侧偏斜•弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。16X线平片•Ⅰ期：关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松•Ⅱ期：关节间隙变窄•Ⅲ期：关节面出现虫蚀样改变•Ⅳ期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直@@@@@@@17诊断流程诊断为非RA诊断为RA1个以上的关节炎关节炎关节表现，病程等能否用其他疾病解释典型的影像学表现血清学指标18治疗目的：减轻关节症状、延缓病情进展、防止和减少关节的破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者的生活质量药物治疗：非甾体抗炎药具有抗炎、镇痛作用，起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药同服糖皮质激素可以迅速缓解关节肿痛症状，改善关节功能关节腔注射激素适于单关节炎症明显的RA患者，<3次/年抗风湿药物改变病情抗风湿药物，首选甲氨蝶呤生物制剂TNF-α拮抗剂、CD20单克隆抗体（美罗华），可以减轻炎症、抑制骨质破坏，阻止疾病的进展，治疗RA最有效的药物19手术治疗•早期可作受累关节滑膜切除术•至后期，可作关节成形术或关节置换术20谢谢！！
