两起不良事件给我们的启示老年病科老年病科2016年二季度安全警示教育——1.事件一：患者跌倒患者48床，李×发，男，82岁，因1、脑血管意外？；2、高血压病2级极高危组于5月5日入院。5月8日凌晨01:50，护士听到50床病人按响呼叫铃，赶往病房发现48床患者李×发跌倒于地，地上有血迹，患者病床护栏仅使用一侧，另一侧床栏挂在床边未用。当时48床患者对跌倒过程不甚清楚，亦未诉明显不适。急将患者扶起，通知值班医生，协助患者上床休息并查看患者受伤情况。查神志清楚，反应迟钝，双瞳等大等圆，光反射灵敏，右侧额顶部可见一约3.0cm左右头皮裂伤伴出血，呼吸平稳，口齿欠清晰，心律整齐。2.事件一：患者跌倒立即予伤口局部处理，完善相关检查，请神外科医生为头皮裂伤处予清创缝合。次晨急诊头颅CT回报：患者左侧枕叶新发颅内小血肿，约1-2ml；肋骨正斜位片示：两肺、心、膈未见异常，右侧第五、六肋骨骨折。患者家属表示不满，认为护士未给病床双侧同时安插床栏，并且未向患方宣教床栏使用相关事宜，才致使患者夜间发生跌倒。护士长与患者家属进行沟通安抚，表示会为患者做好安全防护，加强巡视，并班班交接注意观察患者病情变化。3.事件一：患者跌倒处理结果：1、上报不良事件，院领导知晓此事后立即组织领导小组到病房内看望患者，向患者及家属致歉，并承诺免除患者本次住院所有医药费，且主动承担患者请陪护的费用。2、拟定患者护理计划，安排专人护理患者。3、护理部召集全科护士及各科护士长就此事件进行安全警示教育。4、科室制定出防跌倒宣教的同质化护理流程。4.科室分析讨论原因：•1、患者年龄大，身体虚弱，步态不稳，反应迟钝，判断能力差，院外有跌倒史，跌倒/坠床风险评估6分，为高风险病人。•2、责任护士缺乏风险防范意识，向患者及家属关于预防跌倒的相关知识宣教不足，未引起家属重视，亦未协助患者正确使用护栏。•3、夜班护士对跌倒高危险病人重视度不够，巡视病房时发现患者只使用一侧床栏而未进行干预。•4、护士长对科室护士的安全教育不足，之前的培训未让各位护士对防范病人跌倒有足够认识，同时未对护士的宣教效果进行反馈性督查。5.改进措施•1、认真对新入院病人进行各项风险评估，对高危人群做到心中有数，并落实各项防范措施，严格交接班。•2、跌倒高危险病人必须安置双侧护栏，发现病人自行取下者应及时干预，向患者解释，以取得配合。•3、重视对患方的入院宣教，将防跌倒知识列为科室宣教常规，对高危病人及家属讲授跌倒可能导致的不良后果，告知病床护栏的正确使用方法。建议高龄病重的患者有陪伴人员，避免患者自行下床发生跌伤。6.改进措施•4、各班应加强对跌倒坠床高风险患者的巡视，关注患者需求，将水杯、卫生纸、便器等物品放于卧床患者随手可及之处。•5、强化安全管理意识，组织护理人员进行安全教育，对事件进行分析讨论，提高护士的风险防范意识，增强责任心，对可能发生的危险问题应向病人及家属交代清楚，在工作中主动、细致地去规避各种风险。7.8.事件二：医嘱执行单挂错（此患者与上一事例为同一名患者）2016年5月15日夜班19：00左右，48床患者女儿发现悬挂于患者床尾的两张医嘱执行单分别是48床李×发和47床张×渠的，当时便拍照留证，并找夜班护士质问，怀疑是否将别人的液体输到了自己父亲身上。夜班护士当即通知护士长及当日A组白班的三名责任护士赶到病房。9.事件二：医嘱执行单挂错护士长与三名责任护士共同分析查找原因。发现原因为当日挂医嘱执行单的护士未将重叠在一起的两张医嘱执行单充分捻开，错将两张执行单同时夹挂在病人床尾。因上面一张是患者本人的执行单，故输液和换液、拔针的护士均未发现此问题。而47床责任护士在为患者输液时发现47床患者没有医嘱执行单，并未彻底追查，只是重新为47床患者打印一张执行单挂在床尾，致使此疏忽一直未被及时发现。10.事件二：医嘱执行单挂错护士长与三名责任护士经讨论分析后共同到病房向患者及其家属解释此事，并取得其陪护人员证明患者当日输的是两瓶液体（一瓶250ml塑料瓶和一瓶100ml玻璃瓶），而不是47床的两瓶100ml塑料瓶装液体。至此，患者女儿方表示理解。11.总结：...
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