2017BEGIN护理安全（不良）事件分析讨论精神科魏语彤病人基本资料姓名：郭某性别：男年龄：35岁文化程度:小学入院时间：2017.1.1诊断：精神分裂症护理级别：二级2017年1月20日09:50，由于医院组织年终表彰文艺汇演，病房大厅只有一名白班女护士，当听到患者郭某与赵某（另一名患者）发生争执时，正在口头制止时，郭聪伟就殴打赵伟峰，护士立即上前制止给予劝阻，患者不听劝说，情绪激动，随手拿起清洗拖把的带轮子的黄色小车用力砸了过来，赵伟峰及时躲开，未伤及患者。立即将郭聪伟安置在一级病室，检查赵伟峰无受伤，郭聪伟自诉手指疼痛，检查右手小拇指红肿不能碰触。告知医生，遵医嘱给予DR检查，结果显示右手小拇指骨折，随后到正骨医院给予正骨并用石膏进行固定。对于患者加强伤口的注意事项和相关的健康知识宣教，注意定时给予伤口消毒、包扎、固定及患者的情绪变化。事件发生经过护理人员因素护理管理因素患者自身因素患者家庭因素病区物品管理因素原因分析事件相关信息分析病人：近期情绪不稳，易激惹，爱发脾气，接触被动，治护不合作，夜眠差，有严重的烟瘾。患者家属：家庭经济条件差，未给患者留零花钱，也要求患者戒烟，本次事件也是因为病人向其他病人要烟，未得到满足引发的。责任护士当班护士病区管理1.健康宣教强化不够，患者未认识到吸烟的危害性2.对患者病情不能及时掌握3.与主管大夫沟通不及时1.交接班不严谨2.责任心不强。对病人观察不到位，未能及时做好预防防范措施1.护理人员不足，未得到合理分配，看护大厅人力资源不足2.病区清洁物品用后未能及时收起，成为护理安全隐患事件相关信息分析原因分析人护士病人家属责任心不强，未能做好防范措施评估不到位，对病情掌握不及时观察不到位与主管大夫沟通不够情绪不稳定，易激惹烟瘾要求戒烟经济条件差未留零花钱法交接班健康宣教对重点病人交接不详细工作不严谨宣教不到位，未使病人建立健康行为管理护士人员不足人力配备不合理病房清洁物品放置不合理人非圣贤，孰能无过.过而能改，善莫大焉。2定期组织专业知识学习，提高护理人员的综合素质3提高对患者的观察能力，提高工作的预见性1加强安全教育，提高风险防范意识改进措施制定改善措施5做好病人的健康宣教工作6根据工作量合理配置护理人员4认真学习核心制度，落实好交接班工作改进措施制定改善措施8做好家属沟通工作，保证每天有一定的烟9提高工作灵活性，学会利用协医助护的患者7护理人员认真履行职责，提高工作责任心添加您的标题单击此处添加您的内容更多更少均可添加，修改单击此处添加您的内容更多更少均可添加制定改善措施提高护士的风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径。树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。加强安全教育，提高风险防范意识制定整改措施躯体情况精神症状一般情况社会功能，心理需求治疗情况，提高对患者的观察能力环境观察毒麻精神药品及抢救物品药品新入、危重、一级重点病号潜在护理风险的病号医嘱执行情况杜绝“说起来重要，做起来次要，忙起来不要”的工作态度。落实核心制度，做好交接班工作各层级护理人员交接班时，不但交接重点病人还要对有冲动伤人的患者发病迹象进行交接，并及时告知患者主管大夫。SUCCESS向患者宣教吸烟的危害，强化记忆掌握病情变化，及时和医生做好沟通控制患者每天的吸烟量，逐步戒烟责任护士落实好健康宣教工作善于从不良事件中吸取教训任何不良事件都是可以提前预防的积极对待，持久重视患者安全护理安全是每个人的职责体会2017BEGIN感谢观看
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