急性精神障碍病情介绍精神X科XX病区XX病史资料某床，男，岁，已婚，销售员，文化程度主诉：病史：现病史及家属病情介绍+各种检查诊断：急性精神障碍评估•食欲差（一天一顿，每次约1两），睡眠倒错（白天间断入睡7-8小时，夜眠0-3小时）•既往史：•家族史：•精神检查：•风险评估：风险性-暴力风险评分22分，高风险自杀风险评分2分，低风险跌倒评分3分，有因子分BI：100分项目内容常规治疗口服药项目内容静脉给药0QDQDQDQDQDQDQD患者病情变化时间病情变化11.2712.3-12.0712.07-12.0912.09患者病情变化时间病情变化12.09-12.1512.2012.2412.26护理诊断1、营养失调（低于机体需要量）——与摄入不足有关3、排泄形态紊乱（尿潴留）——与紧张有关2、生活自理能力下降——与患者长期卧床有关护理诊断4、有皮肤完整性受损的可能——与患者长期卧床有关5、有跌倒的可能——与患者长期卧床有关7、有噎食的可能——与患者吞咽能力下降有关6、潜在并发症——足下垂护理措施（营养失调的护理）1.24监测并记录患者的出入量2.遵医嘱予以静脉补液3.鼓励患者适当增加活动以增加食欲4.提供良好就餐环境，与营养科联系，为患者增加营养餐评价：患者入院体重63kg，BMI指数处于正常范围目前体重kg，BMI指数仍处于正常范围护理措施（自理能力）1.鼓励患者自己进食，穿衣，必要时在旁边协助2.鼓励患者下床活动，增加运动量，鼓励患者做自己力所能及的事情，比如，端饭、端菜等评价：患者目前生活自理能力仍较为低下护理措施（噎食的护理）1.每班专人看护下协助喂食，观察患者的进食量，进食速度，有无呛咳，进餐前可以挖洼田饮水实验。2.遵医嘱予以流质或半流饮食，避免带骨带刺3.喂食时取半坐卧位，餐后1小时取平卧位4.出现吞咽缓慢或患者拒绝进食后及时停止喂食5.提供安静的就餐环境，就餐时不与患者交谈，防止进餐时受到打扰评价：患者在院期间未发生噎食。护理措施（跌倒护理）1.让患者穿轻便舒适合脚的防滑（非泡沫底）鞋2.患者如厕、洗澡时由工作人员陪护3.入睡前拉上床栏杆4.长裤脚应及时卷起5.工作人员耐心不催促患者完成其日常生活所需6.病区环境保持干燥、无水渍，及时处理地面上的水渍评价：患者在院期间未发生跌倒事件护理措施（预防压疮护理）1.患者不语不动、紧张，长期卧床时给予更换海绵床抬高床头30°2.患者双肘部、脚踝部、脚掌部、手腕部、骶尾部等部位给予减压贴保护，保护其皮肤3.患者长期予以心电监护、吸氧及留置导尿中，注意导联线皮肤是否发红，更换导联线位置4.交接班时，查看患者皮肤情况，在患者耳后、肩胛处、骶尾部、腘窝旁、脚踝处、后脚跟、处给予赛肤润涂抹5.保持床单元干燥整洁，当患者出汗多时，及时更换衣物评价：患者目前未发生压疮护理措施（饮食护理）1.一日三餐定时定量，观察患者的进食量2.鼓励患者进食3.患者出汗多，为满足机体需要量。遵医属给予静脉补液，保证机体的营养及水的需求4.进食情况有改善时，给予正向性鼓励评价：患者饮食由流质—半流—普食，每餐进食约2两护理措施（尿潴留护理）1.评估患者的腹部膨隆，诱导患者排尿：利用条件反射，如听水流声、热毛巾热敷下腹部，以诱导排尿。2.心理护理：安抚患者，消除紧张情绪，提供隐蔽的排尿环境。3.留置尿管的护理：多饮水，每日饮水量达2000ml以上，达到生理膀胱冲洗。每日晨会阴护理，每周更换尿袋，及时放尿，并观察尿液的颜色性状和量。评价：患者于1月12日拔出尿管后能自行排尿护理措施（足下垂护理）1.保持功能体位，用枕头垫在足下，不能让足悬空2.定时更换体位，调整下肢保持轻度屈曲位3.经医生评估后，在病情允许情况下为患者足部肢体按摩4患者恢复期，教会患者自己做一些简单的手环绕，抓挠动作，患者体力较前改善，协助患者坐在床边，双足着地评价：患者在院期间未发生足下垂
