急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)内一科甘红利急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。1.ACS诊治流程2.ACS的诊断2.1初始诊断胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征，并在ＦＭＣ后尽可能短的时间内完成标准心电图（ECG）、心肌损伤标记物检查，作出初始诊断（表１～２）。若患者出现心脏骤停或心源性休克、急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况，应立即行心肺复苏或相应的血流动力学支持。2.1.1临床表现胸痛或胸闷不适是ＡＣＳ患者最常见的临床表现，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。2.2系统评价患者病情与鉴别相关急重症在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽（BNP或NT-ProBNP）、Ｄ-二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气分析和血乳酸等，有益于全面评价病情和不良风险。影像学检查对于疑似ACS的患者有一定诊断意义。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急重症。见表１和表２。３.风险评估ACS患者的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量（表3）。４.ACS的治疗除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外，其治疗也可从院前开始，并与院内急诊处理保持连续性。4.1常规处理ACS的一般性常规处理包括多功能心电监护、吸氧（有低氧血症时）、开放静脉通道以及必要的镇痛（如使用吗啡）等。4.2基本治疗ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗，见表４～６。4.3急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。4.3.1溶栓治疗①STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者,静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓，见表７～８。期望门诊时间小于30min。②NSTE-ACS患者不行溶栓治疗。4.3.2溶栓后PCI为保证溶栓治疗的疗效确切以及进一步评价病变血管情况，所有经静脉溶栓的患者溶栓后应尽早送至ＰＣＩ中心，即使溶栓成功也应在溶栓治疗２ｈ后、２４ｈ内行冠状动脉造影并对梗死相关血管进行血运重建（表９）。４.3.3急诊PCI治疗①ＳＴＥＭＩ患者的PCI见表10；②NSTE-ACS的PCI：准确危险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患者，建议采取积极的早期介入策略（表11）。4.4ACS合并心力衰竭或心源性休克ACS的心功能评价根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，分为暖而干、暖而湿、冷而干、冷而湿四种临床类型，AMI也可应用Killip-Kimball分级。对于ACS合并心力衰竭患者，除上述处理措施外，尽早使用辅助通气治疗，尽早行超声心动图检查，必要时行血流动力学监测，以评价左心功能的变化、指导治疗及监测疗效。５.小结:ACS的诊治需要科学化与规范化。本指南是从国情出发、结合国内外相关指南修定的ACS急诊快速诊治的学术文件，强化了以急诊学科为首诊核心、多学科参与的救治体系，提高急诊医护人员快速诊治能力、促进相关学科的进一步交叉融合以及完善急诊大数据平台建设等有深远意义。
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