1 教学药历首页 专业： 抗感染 建立日期： 2012 年 5 月 27 日 建立人： XXX 姓名 姚 XX 性别 男 出生日期 1939 年 2 月 7 日 住院号 933XXX 入院时间 2012 年 5 月 4 日 出院时间 2012 年 5 月 21 日 籍贯： 重庆市 民族 ：汉族 工作单位：重庆市九龙坡 家庭电话：无 手机号：XXXXXXXXXXXX 联系地址：重庆市九龙坡区 身高(cm )： 172 体重(kg) 72 体重指数(kg/m 2) 24.3 血型： O 型 血压(m m Hg) 90/60 体表面积(m 2) 1.73 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。 主 诉： 发热、咳嗽伴右侧胸痛 1 周。 现病史： 患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛，与体位、呼吸运动无明显关系。期间自测体温最高至 39.5℃。无畏寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻。自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转，遂于 2012-5-4日 22 点入我院急诊科就诊，查血常规：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能，建议进一步检查，以“肺部感染”收入我科。 查 体：T 37.9℃，P 98 次/分，R 25 次/分，BP 90/60m m Hg。神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率 97 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：急诊血常规检示：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能。 既往病史：患者平素身体健康。一个月前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”。给予口服消炎止痛药(具体不详)。否认 “冠心病”病史；否认“结核、伤寒、痢疾”传染病史及传染病接触史。预防接种史按规定。否认食物及药物过敏史。否认手术外伤史。否认放射性物质及化学毒物接触史。 2 既往用药史： 患者平素体健， 一月余前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“...
VIP
