1 / 6 射线装置申报登记表（样表）变更或申报年度: 申报单位详细名称: 北京市公司 (盖章 ) 申报单位法人代码: □□□□□□□□□法定代表人 : 开业年份 (): 年电话号码传真号码申报单位注册地址北京市海淀区上地号申报单位办公地址北京市亦庄经济开发区路号注册邮政编码办公邮政编码 : 填报类别 ( 划√ ) ：新 申 报√□变更申报□活动种类生产□销售□使用√□环境影响评价文件: √□审批时间：年月日辐射防护设施验收: √□ 验收时间：年月日许可证 :√□颁发时间：年月日申报填表人审核人：电话号码传真号码 : 申报日期：年 月 日北京市环境保护局二○○五年十二月制各单位上报三份射线装置申报登记表2 / 6 二、应用类型汇总表序号类型数量在用数量闲置数量加速器中子发生器射线深部治疗机射线探伤机工业医用介入射线装置射线安检仪射线衍射仪医用机牙片机乳腺机透视机放射治疗模拟定位机射线骨密度仪移动床边机其它医用射线设备其它产生射线的装置在后面的应用情况表格里按顺序填写没有此项不用填写3 / 6 一、射线装置应用情况序号装置名称规格型号射线种类出厂编号工作地点用途主要技术参数贮存地点直线加速器γ 射线和中子年科研楼室放射治疗电子能量，辐射输出量科研楼室直线加速器γ 射线和中子年科研楼室放射治疗电子能量，辐射输出量科研楼室射线探伤机射线年科研楼室探伤额定电压 , 额定电流科研楼室射线安检仪射线年科研楼室安检管工作电压 , 管工作电流科研楼室射线年科研楼室断层扫描管工作电压 , 管工作电流科研楼室医用诊断射线透视机射线年科研楼室摄影、诊断管工作电压 , 管工作电流科研楼室医用射线机射线年医技楼室摄影管工作电压 , 管工作电流医技楼室按仪器出厂标牌上年份和编号填写此表格应用情况容量不够的，可复印填写，按序号排列。4 / 6
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