1 / 3 寿阳县中医院住院病历质量评价表科室患者姓名住院号病历书写者项目分值内容缺陷扣分标准扣分乙级病历：终末病历中存在以下质量缺陷之一者{单项否决项目 } 辅助检查5 分有医嘱缺辅助检查报告单1/项1、首页医疗信息未填写；2、传染病漏报；3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；4、缺由主治医师以上的医师签名确认的诊疗（手术） 方案；5、新手术（技术） 、大型手术缺科主任或其授权的医师签名；6、缺有创检查（治疗）或手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名；7、缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；8、缺 48 小时内上级医师查房记录并签字；9、缺三级医师查房记录；10、缺入院后及手术后连续三天病程记录（每缺一天）；11、缺整页病历记录造成病历不完整；12、在病历中模仿他人或代替他人签字；13、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；14、缺交接班记录；15、缺转出、入记录；16、缺术前小结；17、缺手术记录、手术记录缺术者签字；18、缺中医会诊记录；19、缺阶段小结；20、缺抢救记录；21、缺危重、疑难病例讨论；22、缺死亡讨论或死亡报告单；23、缺出院（死亡）记录；24、字迹潦草，难以辨认；25、有明显涂改；丙级病历 ：缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）为单项否决所列缺陷；存在三项以上单项否决所列缺陷病程中记录辅助检查结果缺检查单1/次输血病历中缺输血前相关检查结果1/项住院超过 48 小时缺血、尿常规1 化验单粘贴不规范不整齐或缺标记、标记有误1/处基本要求及医嘱单5 分有三处以上错别字2/次修改处缺修改日期、修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1/处签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整0.2/处用非蓝黑墨水或碳素笔书写1 缺医嘱时间0.5/处医嘱单缺医师签名1/处对重要异常检查结果无复查2 知情同意书5 分有创检查（治疗）手术同意书缺项2/项有创检查、手术同意书缺医师签名2/次使用自费项目缺患者签名2/项输血治疗缺患者（委托人）签名2 输血治疗缺医师签名1 自动出院缺患者（委托人）签名3 放弃抢救缺患者（委托人）签名3 授权委托书未填写3 知情同意书书写内容有缺陷1/处共计扣分为：□ 1 甲 2 乙 3 丙三日确诊：□ 1是 2否三级查房：□ 1是 2否备注： 1、ICD-10 编码未填写，责任方病案室。2、辅助检查报告书不规范或未及时送达科室，责任方为辅助检查科室。科室病历评审员科主任签字护理病历评审员终...
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