ERAS导向下胸外科手术麻醉管理要点副标题前言▪胸部微创外科技术是少数几个完全实现微创化革新的新学科之一，微创技术的发展和进步彻底改变了传统胸外科手术的模式，为患者提供了创伤小、风险低、效果好和生活质量高的技术手段。胸外科微创手术与加速康复外科▪加速康复外科（ERAS）指采用有循证医学证据的围术期处理的一系列优化措施，来减少患者生理、心理的创伤及应激反应，达到术后快速康复的目的。▪围术期应激反应（POSR）指围术期相关刺激（禁食禁饮、紧张焦虑、手术创伤、麻醉诱导、失血、感染、缺氧、术后疼痛等）作用于患者，导致其内环境和血流动力学变化，所做出的一系列保护性反应。胸外科微创手术与加速康复外科单肺通气与肺保护策略▪肺隔离技术是在气管隆突或支气管水平状态下将左、右肺的通气路径分隔开的技术。在胸外科手术中，将双肺隔离，进行单肺通气（OLV）的麻醉和呼吸管理方式已较为常规。单肺通气与肺保护策略双腔支气管导管（DLT）▪DLT可以使通气在双肺和单肺之间快速转换，在术中随时对术侧（非通气侧）肺进行吸引和实施呼吸道正压通气，是安全性、可控性最高，适应性最广的单肺通气技术。单肺通气与肺保护策略▪DLT分为左侧双腔管和右侧双腔管，原则上左侧胸肺手术选择右侧双腔管，右侧胸肺手术选择左侧双腔管。临床上常用型号为39F、37F、35F、32F等。男性患者以37F为主，女性患者以35F为主。单肺通气与肺保护策略DLT不足之处▪DLT较粗，插管时需要先进行两次旋转，对气道刺激和损伤较大，易造成咽喉痛和声门损伤，因此儿童、体型较小的成年患者、困难气道患者缺乏合适型号的双腔管。单肺通气与肺保护策略一次性封堵支气管导管的优点1.操作简单、灵活、对气道损伤小；2.对血流动力学影响小；3.肺萎陷时间长，但肺萎陷效果较好；4.儿科患者、小体型成人患者、困难气道患者及食管癌患者均可使用。▪单肺通气目的在于保持足够的氧合，保证良好的术野暴露，但易诱发低氧血症和急性肺损伤。单肺通气与肺保护策略单肺通气与肺保护策略非气管插管胸腔镜手术（NIVAS）▪NIVAS指在区域神经阻滞麻醉、保留自主呼吸的状态下进行胸科手术，根据患者情况必要时辅助应用镇痛、镇静药物，减少患者焦虑和减轻手术刺激反应，也称为tubeless麻醉技术。单肺通气与肺保护策略▪在ERAS理念下，胸腔镜手术气道管理的优化，NIVAS/tubeless是否具有优势存在争议。传统胸腔镜手术气管插管与机械通气，需要完善的全身麻醉，因为其存在肌松药残余，易发生阿片类药物不良反应。▪NIVAS可以避免气管插管相关的咽喉、气道损伤，减少单肺通气期间呼吸机相关肺损伤，不需要使用肌松剂、低阿片类药物，降低麻醉药物相关的不良反应。但NIVAS也有不足之处，手术期间易发生低氧血症与CO2蓄积，胸膜粘连或出血，以及神经阻滞效果差等状况。单肺通气与肺保护策略技术要点▪超声引导胸椎旁神经阻滞（TPVB）是安全、有效的镇痛方式。TPVB为胸廓的单侧神经阻滞，对血流动力学影响小，不会出现尿潴留和四肢运动神经阻滞的情况。▪椎旁间隙的血管比硬膜外腔少，故穿刺针误入血管的风险也降低，术后肺部并发症、恶心、呕吐、低血压和尿潴留的发生率明显降低，改善开胸术后患者肺功能。术后镇痛▪尽管微创技术越来越广泛，但其效果并不如预期那样能够明显改善胸外科术后疼痛。胸外科术后疼痛使患者不敢进行深呼吸、咳嗽，因此这类患者容易出现术后肺不张、肺部感染、胸腔积液、低氧血症以及伤口感染等并发症。若初始状态下，术后疼痛控制不佳，则可发展为慢性术后疼痛。术后镇痛术后镇痛▪多模式镇痛是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于药物作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比。多模式镇痛是当前最常见的术后镇痛方式。术后镇痛谢谢观看
