1 病人入院护理评估表科别：病区：床号：住院号：一般资料姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族：籍贯：文化程度：医疗费用支付形式：住址：联系电话：入院时间：入院诊断：资料收集时间：资料来源 ; 资料可靠程度：入院类型：□门诊□急诊□转入（来自医院或科室）入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他入院处置：□沐浴□更衣□未处置入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他主诉：现时健康史：目前用药情况：无/ 有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应既往健康史：既往健康状况：良好/ 一般 / 较差患病史：无 / 有住院史：手术史：外伤史：过敏史：个人史2 月经史：初潮岁行经期（天）末次月经日期绝经年龄岁月经周期（天）结婚年龄：夫妻关系：生育史：妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家族健康史父：健在 / 患病 /已故（死因）母：健在 / 患病 /已故（死因）兄弟姐妹：子女及其他：系统回顾健康感知/健康管理型态Health perception and health management 自觉健康状况：□良好□一般□较差□差既往病史：□无□有：家族史：□无□有：过敏史：药物：□无□不详□有：食物：□无□不详□有：吸烟：□无□有：（年，平均支 /日，戒烟：□未□已年）饮酒：□无□有：（年，平均两 /日，戒酒：□未□已年）药物依赖 /药瘾 /吸毒：□无□有（名称，剂量/日，年）环境中危险因素：□无□有：遵从医护计划健康指导：□完全遵从□部分遵从□不遵从（原因）寻求促进健康的行为：□无□有：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识营养 /代谢型态Nutrition And metabolism 膳食种类：□普通膳食□软食□半流质□流质□禁食□治疗膳食饮食习惯：□偏食：□忌食：□其他：食欲：□正常□亢进（天）□减退（天）进食方式：□正常□亢进□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他饮水：□正常□多饮（ml/ 日）□限制饮水（ml/日）近 6 个月内体重变化：□无□增加（kg）□减少（kg）咀嚼困难：□无□有（原因：）吞咽困难：□无□有（原因：）排泄型态elimination 排便：次 /d 颜色：性状：□便秘（ 1 次/ 日）□腹泻（次/日）□失禁（次/日）□造瘘（类型能否自理：□能□否）应用泻剂：□无□有：3 排尿：次/d 颜色：性状：量：ml/d □尿失禁（级）□排尿困难□尿路刺激征□留置尿管□膀胱造瘘引流：□无□有（类型：性状：量：ml）活动 /运动型态activity and exercise ...
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