军 人申请病退评残医学鉴定 审 查 表 姓名： 单位： 职别： 申请医学鉴定类别：病退（ ） 评残（ ） 填 表 说 明 1. 本 表 供 军 人 申 请 病 退 或 者 评 残 医 学 鉴 定 使 用 。 2. 一 律 用 签 字 笔 填 写 ， 内 容 要 真 是 ， 字 迹 要 端 正 清 楚 。 3. 表1 由 申 请 人 填 写 ， 表2 由 旁 证 人 员 填 写 ， 表3 由 经治 医 疗 机 构 有 关 人 员 填 写 ， 表 4 由 所 在 单 位 有 关 人 员 填 写 。 4. 表 3“疾病 名称”栏填 写 申 请 病 退 或 者 评 残 医 学 鉴 定 的主要 疾病 。 5. 表 4“致残 性质”、“患病 情况”和“公示结果”栏， 根据联审意见在 （ ）中划“√”。 6. 对于在 多个医 院就诊的伤病 残 军 人 ， 需要 提交首次和末次住院病 历， 并出具相关 证 明 。 7. 照片必须加盖所 在 团以上单 位 公章。 一 、个 人 申 请 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 入伍年月 申 请 理 由 申请人签名： 年 月 日 二 、旁 证 意 见 证 明 人 一 姓 名 联系电话 部 职 别 通信地址 证 明 我对以上证明的真实性负责。 证明人签字： 年 月 日 证 明 人 二 姓名 联系电话 部职别 通信地址 证 明 我对以上证明的真实性负责。 证明人签字： 年 月 日 三 、经治医疗机构意见 姓 名 病案号 经治医院 疾病名称 住院时间 年 月 日 至 年 月 日 经治科室 意 见 该同志申请病退评残医学鉴定的主要伤病残情形与住院病情一致，病例属实。 经治医生签名： 科室主任签名： 年 月 日 医务部（处）意见： 该同志病情属实，病例系我院病案室提供并复印。 （病案室联系电话： ） 负责人签字（盖章）： 医务部（处）盖章 年 月 日 四 、单 位 意 见 军务 组织 干部 卫生 部门 联审 意见 致残性质 因战（ ） 因公（ ） 因病（ ） 患病情况 属实（ ）不属实（ ） 公示时间 公示范围 公示结果 军务部门（盖章） 组织部门（盖章） 负责人签字： 负责人签字: 干部部门（盖章） 卫生部门（盖章） 负责人签字： 负责人签字： 年 月 日 所在 单位 党委 意见 党委会时间 年 月 日 党委意见： （盖章） 年 月 日
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