农 药 广 告 审 查 表广 告 主 申 请 人 审查机关 浙江省农业厅印制广告主法 定代表人地 址产品名称邮政编码电 话传 真申请人法 定代表人地址经办人身份证号 码邮政编码电 话传 真广告制作单 位其他说明全部证明文件目录（证明文件附后）出 证 者出 证 日 期证 明 文 号证 明 提 要计划发布媒介（列出媒介名称）：广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页）初审意见： 初审人签字： 年 月 日经审查合格的广告作品文字内容及样件（样稿粘贴、样片、样带另附）终审意见：负责人签名：年 月 日广告审查批准文号异地广告审查机关意见异地广告审查机关签章 年 月 日异地广告审查批准文号异地计划发布媒介（列出媒介名称）：经办人情况姓 名身份证号码驻地住址联系电话（传真）填 表 说 明 1．本表请用钢笔填写（或打印）。字迹不清，填写项目不全者，不予受理；2．“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。3．本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份，申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。
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