学生安全感调查问卷调查时间： 年 月 日被调查人： 年级 班1、你认为目前的学校和周边环境： A 非常安全 B 比较安全 C 一般 D 不太安全 E 非常不安全2、（第 1 题选 C、D、E 者回答）你感到不安全的最主要原因是什么？ 其次 再次 A 本人或同学受过人身违法犯罪侵害B 本人或同学受过盗、抢等财产侵害C 治安防范设施差D 看不见门卫或其他值班主任、老师E 影视报刊网络等媒体的影响F 受到侵害没有得到及时的帮助G 报告老师，但不了了之H 报告警方，但不了了之3、（第 1 题选 A、B 者回答）你感到安全的最主要原因是什么？ A 本人或同学未受过人身违法犯罪侵害B 平安校园创建有成效C 治安防范设施完备D 从未看到违法犯罪行为的发生E 可以看见门卫或其他值班主任、老师F 广泛的治安防范宣传教育G 有自我保护能力4、你认为自己最近一年来学校及周边治安状况与一年前相比较是否有变化？ A 有明显进步 B 有一些进步 C 没什么改变 D 有一些退步 E 有明显退步 F 说不清5、你所在年级最近一年是否发生过违法犯罪案件？ A 有 B 没有 C 不清楚6、你认为以下这些社会现象在学校周边是否严重：（5 分表示非常严重，1 分表示不严重）（依次在相应的分数旁打“√”）盗窃行为54321敲诈勒索行为54321抢劫抢夺行为54321伤害案件54321交通秩序与事故543217、如果你受到不法侵害时，会不会报案？ Ａ不会报案 Ｂ看情况再说 Ｃ会报案８、如果受到不法侵害，你是否会向学校老师寻求帮助？ Ａ不会 Ｂ看情况再说 Ｃ会９、如果受到不法侵害，你是否会向家长寻求帮助？ Ａ不会 Ｂ看情况再说 Ｃ会10、你对学校及周边环境治理的工作状况是否满意？ A 非常满意 B 比较满意 Ｃ一般 D 不太满意 E 很不满意11、你对学校创建平安校园情况是否知道？A 非常了解 B 比较了解 Ｃ一般 D 不太了解 E 一无所知12、你对创建平安校园的认识是： A 优美的校园环境 B 减少事故和案件的发生 C 提高校园的安全度 D 构建安全、稳定、文明、健康、和谐的育人环境13、你对师生积极参与学校创建平安校园活动的态度是： A 积极参与 B 无所谓 C 不参与
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