瑞昌公办幼儿园新生报名表幼儿情况姓名性别年龄贴幼儿照片处（1 寸彩照）身份证号申请班级户口所在地： 省 市 区 镇常联络人： □父母 □爷爷奶奶 □外公外婆 □保姆 □其他联系电话家庭情况家 长 姓 名工 作 单 位办公电话手机父母家庭详细地址家庭电话请家长仔细阅读 本 备 注 事宜，本着对孩子和学校负责的态度，如实填写，如因填写情况不明或不实所造成的儿童病情延误或救治措施不力而形成成果的，责任由填写者自负一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（ ）2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（ ）3、先告知家长，由家长决定怎么办。（ ）4、紧急联络人电话：二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫 心脏病、风疹 贫血 其他（请写明疾病名称）___________、____________三、对哪些食物过敏？（ ）主要是：_______________四、对哪些药物过敏？ ( ）主要是：_______________五、保健要点（‘√’或‘×’）：A、是否有过入厕训练（ ） B、午睡时是否使用尿布（ ）C、是否自己吃饭 （ ） D、是否会穿脱衣服 （ ）E、是否挑食（ ）喜食____________ 厌食__________ F、午睡是否有特殊习惯：（ ）：___________________ 我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。填表人签名: 此表格为幼儿报名时由父母或监护人填写，由园办公室保存。 登记日期; 年 月 日温馨嘱托：1、为保护幼儿安全，接送幼儿原则上应由父母、爷爷奶奶或外公外婆接送。如有特殊情况请别人代接孩子，必须严格按照幼儿园规定，家长提供委托电话或便条，委托人在接送时一定要跟班主任打招呼，并签好字。2、严禁幼儿携带不安全物品入园，以免发生意外，在园时间不在幼儿身上存放钱或贵重物品，若有遗失，我园概不负责。3、入园后，学期中途离园或请假，学费不退。4、您对幼儿园、班级、教师工作及促进孩子成长等方面的建议和意见：
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