1 / 4 附件 2 南阳理工学院大学生创新创业孵化园项目入驻申请表项目名称：申 请 人：指导教师：联系电话：申请时间：一、项目负责人及团队情况负责人姓名性别民族政治面貌所在学院专业班级身份证号联系电话E－mail QQ 号家庭住址家长联系电话NO：— 201 年—2 / 4 负责人简历（包括参加社会实践活动、创新创业等情况及获奖情况）管理团队其他主要成员情况姓名所在学院及班级年龄专业在拟办项目中分工负责范围签名二、拟办创业项目及资金情况项目名称所需资金万元资金来源⑴创新基金；⑵创业基金；⑶自筹；⑷风险基金；⑸其它经营场地需求共需面积平方米设备来源⑴自购；⑵ 租赁；⑶其它3 / 4 三、申请人证件资料项目创办人身份证复印件粘贴处暂住证复印件粘贴处（学生证复印件粘贴处）项目负责人毕业证、学位证等复印件（可单独附后）注：本表格内容填不下时，可另附页说明。四、审批意见项目简介4 / 4 创业导师推荐意见申请人所在学院推荐意见签名（公章）：年月日孵化园管理办公室意见签名（公章） ：年月日
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