受理编号：小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请书经营者名称：申请日期：江西省食品药品监督管理局制填写说明一、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。三、经营场所面积，是指与食品销售或食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品贮存场所面积、食品销售场所面积、食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积等。四、填写前面带“口”的事项时，应在对应项目前勾选相应的申请项。提交资料名称一、□《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请书；二、□营业执照复印件；三、□申请人身份证复印件、从业人员健康证明复印件（小食杂店仅从事预包装食品销售的不需要提供）；四、□经营场所主要设备清单、设施布局平面示意图或照片；五、□食品安全管理制度。六、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请表名称社会信用代码经营场所市县（区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号经营场所面积经营者姓名性另 1」身份证号移动电话主体业态□小餐饮□小食杂店经营项目□预包装食品销售（含冷冻冷藏食品）□预包装食品销售（不含冷冻冷藏食品）□散装食品销售（含冷冻冷藏食品）□散装食品销售（不含冷冻冷藏食品）□热食类食品制售□冷食类食品制售□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）□自制饮品制售主要设施设备陈列架列，冷藏柜（冰箱）台，冷冻柜（冰箱）台，原料清洗水池（容器）个，餐用具消毒方式（□化学消毒方式，□物理消毒方式），消毒柜个，保洁柜个，火蝇灯台。委托代理人姓名手机经营期限□3 年口 6 个月从业人员身份证号文化程度是否健康体检小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请表小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请审核表保证申明本人郑重声明：本人没有《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条和《江西省食品小作坊小餐饮小食杂店小摊贩管理条例》第四十三条、第五十条规定的情形。申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请审核表是否现场核查□是□否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字...
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