脑梗死病例康复治疗方案一、一般情况1. 基本信息：病历号：XXXXXXXX姓名：王 XX 性别：男年龄：73 岁职业：退休老干部爱好：健身手球、听歌、散步2. 病史：(1) 既往史：高血压病 3 级(很高危)、2 型糖尿病、冠心病、慢淋等多种病史。(2) 现病史：① 10 月前突感左侧肢体乏力，伴头晕，查头颅 MRI：右侧基底节区腔隙灶。经治疗后患者肢体乏力进行性加重，直至左侧肢体活动受限，不能行走，伴口角歪斜、言语含糊，查头颅 MR：右侧脑室旁急性脑梗死。② 2、3 月余前出现双腿不自主抖动，下肢乏力，考虑不安腿综合征。3. 查体：体温：36.5°C 脉搏：85 次/分呼吸：20 次/分血压：135/69mmHg神清，精神可，步态不稳，伸舌偏左，左侧鼻唇沟变浅，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率齐，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧下肢直腿抬高实验 50 度阴性，4 字试验阴性。二、康复评定1. 脑损害严重程度 NIHSS 评分：3 分意识：清晰2. 运动功能(左侧为麻痹侧)(1)肌力：屈肘肌群伸肘肌群屈腕肌群伸腕肌群手指伸肌群手指屈肌群上肢332222屈髋肌群伸髋肌群屈膝肌群伸膝肌群背屈肌群跖屈肌群下肢343434(2)肌张力：改良 Ashworth 评分 1 级(3)关节活动度(主动)：外展前屈后伸肩关节80°100°20°伸展肘关节150°内旋外旋前臂80°80°背伸掌屈腕关节(水平) 30°45°掌指关节伸展近端指间关节伸展远端指间关节伸展拇指外展内收外展指关节60°50°45°5°30°(4)Brunnstrom 评分：上肢 4 期、手 4 期、下肢 4 期(5)平衡功能：坐位平衡 3 级、立位平衡 3 级(6)步态分析：左侧(麻痹侧)支撑相缩短，髋屈曲不充分，踝背屈不充分，行走较缓慢，协调性略差3. 感觉功能正常有疼痛，部位：肩部、上臂外侧，VAS 评分：2 分4. 认知能力：记忆力减退5. 辅助工具：手杖6. 日常生活活动能力：ADL 评分：改良 barthel 指数项目评分标准评分1、大便0=失禁或昏迷；5=偶尔失禁（每周＜1 次）；10=能控制102、小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿；5=偶尔失禁（每24 小时＜1 次，每周＞1 次）；10=能控制103、修饰0=需帮助；5=独立洗脸、梳头、刷牙34、如厕0-依赖别人；5-需部分帮助；10=自理105、吃饭0=依赖别人；5=需部分帮助；10=全面自理106、转移0=完全依赖别人，不能坐；5=需大量帮助（2人），能坐；10=需少量帮助（1 ...
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