河北省三级综合医院评审标准（试行）河北省卫生厅二〇〇九年九月河北省三级综合医院评审标准若干说明《河北省三级综合医院评审标准》是依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院管理评价指南（2008年版）》，参照《美国医疗机构评审联合委员会国际部医院评审标准（JCI）》（第三版），结合我省医院管理实际而制定的。《标准》共分三部分：第一部分否决指标；第二部分准入指标；第三部分评价指标。《标准》以“安全、质量、服务、绩效”为主题，既强调对医院管理的全面评价，又突出了依法治院、数字化医院管理、医疗技术、医院感染控制和护理质量、重症医学科质量、手术室和消毒供应室质量管理以及医院服务、医院文化建设等内容。在评审方法上吸收了既往评审的经验，既重视宏观控制，又注重细节管理；既有明察暗访，又有追踪检查；既有理论知识考试，又有实践技能考核，体现了医疗服务的全过程，将每个评审要素查实、查细、查严，科学、客观地反映医院管理的真实水平。第一部分否决指标：该类指标共4方面内容，10项指标，要求全部合格。若有1项指标达不到要求，则视为被否决，延缓1个周期评审（评审周期为4年）。第二部分准入指标：该类指标共有5个方面内容，20项指标，1项指标不合格延期1年评审。技术标准单独设立100分，对医院的技术进行评估。第三部分评价指标：系定量评价指标，共分6个方面内容，25项指标，134项评审标准，较《医院管理评价指南》（2008年版）增加了麻醉科、核医学科、功能科、高压氧、营养科、康复科等质量管理与持续改进。该指标总分为1000分（不含技术水平100分）。评审期，以评审当月往前推3年为计。考虑到技术水平项目中一些稀有病种患者数难以满足评审需要，可向前顺延1年（即可用4年的资料）。标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算，但不得低于标准规定的核定床位数。评审均采取扣分形式，扣分不超过该项目的分值。目录第一部分否决指标7页第二部分准入指标8～9页第三部分评价指标10页一、医院管理（250分）10页（一）依法执业10页（二）组织机构和管理（20分）11～12页（三）人力资源管理（15分）12～14页（四）应急管理（10分）14～15页（五）信息管理（80分）15～18页（六）财务与价格管理（40分）18～20页（七）后勤保障管理（15分）20～22页（八）医疗仪器设备管理（15分）22～23页（九）院务公开管理（10分）23页（十）医疗服务安全与患者安全目标（45）23～26页二、医疗质量管理与持续改进（595分）27页（一）医疗质量管理组织（20分）27～28页（二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分）28～32页（三）医疗技术管理（25分）32～33页（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（420分）34页1、非手术科室医疗质量管理与持续改进（20分）34～35页2、手术科室医疗质量管理与持续改进（25分）35～37页3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分）38～39页4、急诊医疗质量管理与持续改进（20分）39～42页5、重症医学科医疗质量管理与持续改进（20分）42～45页6、感染性疾病科管理（10分）45～46页7、临床检验质量管理与持续改进（35分）46～49页8、病理质量管理与持续改进（15分）49～50页9、医学影像质量管理与持续改进（20分）50～52页10、核医学科质量管理与持续改进（10分）53页11、功能科质量管理与持续改进（10分）54页12、介入诊疗质量管理与持续改进（15分）54～56页13．药事质量管理与持续改进（50分）57～62页14．输血质量管理与持续改进（15分）62～64页15、医院感染管理与持续改进（65分）64～70页16、血液净化质量管理与持续改进（10分）71～72页17、病案质量管理与持续改进（15分）73页18、麻醉质量管理与持续改进（20分）74～76页19、高压氧治疗质量管理与持续改进（10分）76页20、营养科质量管理与持续改进（15分）77～78页21、康复科质量管理与持续改进（10分）78～79页（五）护理质量管理与持续改进（100分）80页1、护理管理组织（12分）80～81页2、护理人力资源管理（15分）81～82页3、护理质量（15分）82～83页4、临床...
