全国流感/人禽流感监测实施方案（2005～2010年度）征求意见稿第二部分附表表1.医院科门（急）诊流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表...............................2表2.流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表.................................................................................3表3.流感/人禽流感监测病例标本登记一览表.........................................................................................4表4.流感/人禽流感监测病毒分离、鉴定结果登记一览表.....................................................................5表5.流感/人禽流感毒株保存记录表.........................................................................................................6表6.流感毒株送检单..................................................................................................................................7表7.国家流感中心流感/人禽流感毒株复核、鉴定一览表.....................................................................8表8.国家流感中心流感/人禽流感毒株复核鉴定报告.............................................................................9表9.国家流感中心流感毒株单向血凝抑制试验报告............................................................................10表10.国家流感中心毒株交叉血凝抑制试验报告....................................................................................11表11.流感或流感样病例暴发疫情监测报告表........................................................................................12表12.流感暴发疫情快速诊断试剂盒检测结果一览表............................................................................13表13.流感暴发疫情核酸检测结果一览表................................................................................................13表14.禽流感密切接触者医学观察原始登记表........................................................................................14表15.禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表................................................................................15表16.人禽流感待查病例调查表................................................................................................................16表17.人禽流感毒株送检单........................................................................................................................191表1.医院科门（急）诊流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表周历日期各年龄组流感样病例数（划“正”字）门急诊病例就诊总数0～5～15～25～60～05012005.1.3………2005.1.9……………05522005.12.26………2006.1.106012006.1.2………2006.1.8……………06522005.12.25………2006.12.312表2.流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表填表人：单位：采集地姓名家长姓名性别年龄现住址联系电话发病日期采集日期送检日期标本种类标本来源采集医院备注注：1.采集地：填写标本采集地的县区名称；2．现住址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。3．标本种类：A:咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B:血清标本C.尸检标本4．标本来源：（1）国家级流感样病例监测哨点医院（2）非国家级流感样病例监测哨点医院（3）流感样病例暴发监测（4）人禽流感监测（5）其他5.家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。6.备注：若标本来源为“流感样病例暴发监测”，请注明暴发事件的名称。3表3.流感/人禽流感监测病例标本登记一览表标本编号采集地姓名家长姓名性别年龄现住址联系电话发病日期采集日期送检日期标本种类标本来源采集医院收样日期实验室编号注：1标本编号（由系统自动产生）:标本采集地国标码（6位）＋年份...
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