全盆腔脏器切除术1介绍全盆腔脏器切除术（TotalPelvicExenteration）是指切除盆腔肿瘤及盆腔全部脏器的一种手术方式，涉及盆腔肿块、内生殖器官、膀胱、远侧输尿管、直肠及部分乙状结肠、转移淋巴结、盆底腹膜、提肛肌及外阴，并做消化道及尿路重建。该术式能在一定程度上提高晚期盆腔肿瘤患者的生存率，被认为合用于盆腔肿瘤复发、放疗后并发症、肿瘤姑息性治疗伴有严重盆腔症状者，但远处转移被视为该术式的禁忌症。对于盆腔肿瘤患者，需要严格筛选来执行该手术，以提高治愈率及减少术后并发症。TPE最初于20世纪40年代由Brunschwig[1]开始用于进展期及复发性子宫颈癌、子宫内膜癌的手术治疗。早期TPE死亡率有文献报道达30%[2]，但随着技术的改善，生存率、发病率及死亡率都有明显的改善，现在TPE死亡率不大于5%[25]。即使术后并发症发生率仍达50%[26]，同时给患者生理及心理带来影响[3]，但该术式对提高患者生存率及改善症状有重要意义。2适应症TPE被用于盆腔内侵犯广泛的直肠癌、宫颈癌、膀胱癌等，特别是盆腔内复发的恶性肿瘤，无肝、肺、骨等多发转移证据，无腹水的患者，均应主动手术探查，争取行盆腔脏器切除术以达成根治目的。腹腔及远处转移、腰肌转移、骨盆承重部分破坏、与盆壁固定、坐骨神经分布区疼痛、下肢进行性水肿、盆壁大血管的侵犯、全身状况差、严重心肺疾患、营养不良者等被视为该术式禁忌症。同时日本学者主张将已有广泛淋巴、血行转移和腹膜种植及骶3以上骶骨受侵者列为TPE的禁忌。严格掌握手术适应症，提高患者盆腔肿瘤根治性切除率，以获得最佳疗效。3患者的筛选全盆腔脏器切除术是伴有严重并发症的大手术，因而术前对患者的筛查十分重要。病灶局限于盆腔中央更利于完全切除，但随着外科的进展，对于有淋巴结、盆壁、部分骨质侵犯的患者，仍可考虑手术。国外有文献表明术前放化疗能减少盆腔肿瘤局部复发及提高生存率，术前多次化療能减少局部复发。对于行TPE的患者还需耐受手术时间长及住院时间长，同时患者已有的疾病可能就是该术式的潜在禁忌症。术前充足评定涉及：完整的病史、体格检查、活检、肿瘤转移的评定、胸片、CT等。普通状况下，通过对这些环节的认真评定，能排除远处转移。3.1实验室检查涉及全血细胞计数、血小板计数、肝肾功、凝血因子、尿液分析等。患者需要提高肝功检查的规定，排除肝转移。同时凝血功效异常与贫血，均应在一定程度上被纠正。任何感染性因素在术前均应尽量控制。对于糖尿病患者，术前需控制血糖于正常水平。因HIV为潜在禁忌，术前患者需行HIV筛查。3.2影像检查盆腔以外出现转移为TPE的绝对禁忌症。因此，影像诊疗技术的目的是发现肿瘤不可切除或转移的证据，进而拟定患者不适合该术式。大量的诊疗技术能协助评定盆腔中央型病灶的患者与否可切除。CT、MRI能有效评定与否存在盆壁侵犯及肝脏转移。3.3术前交流术前需与适合该手术的患者充足交流。患者需要懂得术后身体外貌和功效的变化，需要理解并接受解剖学上的变化，涉及：结肠造瘘、尿路重建。同时患者需要家人的支持、健康的心态及接受长久医疗的关心。我们能够提供文字与图片阐明结肠造瘘、尿路重建，同时让已行该术的患者与之交流，提高患者信心。患者还需与专业人员学习造瘘口护理。患者需被告知全部可能的围手术期并发症，涉及：感染、血栓栓塞、胃肠道、泌尿系统、精神方面、再次入院、再次手术等。部分并发症发生率在术后远期（31～90d）高于术后近期（0～30d）[4]，患者应当预计在这段时间需频繁进出医院。另外，部分患者需要在术前被告知因术中发生不可预计的状况而终止手术的可能。术前即使使用最先进的影像技术除外转移，但术中仍有发现远处转移的可能，同时少数患者在探查术后终止手术。3.4探查阶段患者需取结石位，该体位允许腹部及会阴部手术操作。联合硬膜外和全麻被认为有助于术后疼痛控制。开腹是PE传统的探查方式，但随着腹腔镜及机器人的发展，已经能够实现创伤小的探查方式。腹部垂直正中切口能够最大程度的探查上腹部及盆腔。腹部及盆腔需要彻底检查除外转移可能。腹腔洗液送细胞学检查，任何可疑病灶送冰冻切片除外远处转移。盆壁的侵犯程度需被探...
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