内镜室自查表填报日期：年月日评价指标评价要点评价办法自查评价abcd一、科室管理（50分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考核为零分。2、无虚假、违法医疗广告。公布虚假、违法医疗广告的，当月质控考核为零分。3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配备医护人员和其它工作人员。不符合人事科、护理部规定规定的酌情扣分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制订有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、核对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与有关规章制度。重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故解决条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理方法》，与及《医院消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理方法》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉有关制度者，酌情扣分。3、医务人员严格恪守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵照与其执业活动有关的重要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵照医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。4、制订本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任1、制订有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无对应预案不得分。2、有与有关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。务。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目的、制度和实施方法。无科室梯队建设目的、制度、和实施方法的酌情扣分。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目的。无科室继续教育培训目的和实施目的的酌情扣分。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考核。未进行考核的不得分。二、患者服务与持续改善（100分）1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应极力使本专业患者检查前、检查中、检查后及健康教育和随访的连贯性。服务流程秩序混乱不得分。2、各项医疗活动均符正当律、法规、条例、部门规章和行业规范的规定。未按规定执行不得分。3、患者对镜下诊疗风险与解决方法等具体有知情权。未按规定执行不得分。2、维护患者的正当权益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方案、风险与益处、费用等真实状况含有知情的权利，患者在知情的状况下有选择的权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违反患者或法定代理人意愿或选择，不得分。2、科室含有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。无对应知情同意统计的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。3、患者投诉与纠纷解决。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责解决投诉纠纷，并有统计及整治意见。科室未建立投诉渠道，无对应统计及整治意见不得分，统计或整治意见不完善酌情扣分。4、患者及其家眷教育与沟通。1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及维护患者和家眷权利。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。2、科室应向患者及其家眷提供有关疾病防治知识教育和指导，支持其参加诊疗活动。未向患者及家眷提供对应教育或指导，不得分。5、就诊环境管理。1、科室应极力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。6、患者评定。1、科室负责对患者进行病情评定管理。无患者病情评...
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