原发性肝癌放疗共识中华医学会放射肿瘤学分会、中国生物医学工程学会精确放疗分会肝癌学组、消化系统肿瘤专家委员会、中国研究型医院学会放射肿瘤学分会肝癌学组我国原发性肝癌发病人数为46.6万人，死亡42.2万人，超出世界原发性肝癌发病总数的二分之一。为此，诸多肝癌治疗有关学会都制订了原发性肝癌(重要是肝细胞肝癌)的诊治指南、共识或规范。原发性肝癌放疗已得到这些学会的承认，并写入指南、共识或规范。然而，这些指南、共识或规范，未对原发性肝癌放疗的系列问题展开具体叙述。本共识仅对原发性肝癌的放疗部分进行叙述，不讨论其诊疗及其它治疗方式。本共识采用循证医学等级(见表1)，将证据级别和推荐强度相结合，证据级别可信度从高到低分为A、B、C，推荐强度从强到弱分为1和2。推荐强度重要考虑证据的质量、患者对治疗效果的关注程度、治疗办法的利弊和简便程度、治疗价格和资源获取等。肝细胞肝癌1.推荐：(1)肝细胞肝癌患者无论肿瘤位于何处，都能够考虑外放疗可能带来的好处，但肝功效为Child-PughC是肝内病灶放疗的相对禁忌；循证级别B1；(2)小肝细胞肝癌不适宜手术切除者，SBRT与射频消融同样，作为不能手术的肝细胞肝癌的替代治疗手段；循证级别B1；(3)肝细胞肝癌窄切缘需要术后辅助放疗；循证级别B1；(4)对局限于肝内的肝细胞肝癌，接受介入栓塞化疗后有肿瘤残存者，外放疗能够补充介入治疗的局限性，巩固疗效，延长患者生存期；循证级别B1；(5)肝细胞肝癌伴有门静脉或下腔静脉癌栓者，应予以外放疗；循证级别B1；(6)肝细胞肝癌肝外转移(淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等)，转移灶浸润、压迫造成的症状如疼痛、黄疸、咳嗽等，外放疗能够有效缓和症状，提高生存质量；循证级别B1；(7)肝功效为Child-PughA者，全肝耐受放疗剂量为28~30Gy(常规分割)或23Gy(4~8Gy大分割)，V30≤60%；循证级别B1。2.外放疗：(1)对不同病期的肝细胞肝癌都能够获益①小肝癌的SBRT：肝内肿瘤的SBRT重要针对小的肝细胞肝癌。日本Sanuki等报道185例直径<5cm的肝细胞肝癌接受SBRT，3年LC、OS率分别为91%、70%。我国报道的5年OS率为64%，与文献报道的小肝癌外科手术切除或肝移植的生存状况相似。美国报道224例不能手术切除的小肝细胞肝癌，其中161例接受射频消融，63例接受SBRT，回想性分析显示射频消融和SBRT的1、2年OS率比较分别为70%、74%，和53%、46%，两组无明显差别。因此，SBRT可作为不适宜手术切除小肝癌的替代治疗手段。②肝移植前的放疗：符合肝移植适应证的肝细胞肝癌患者，原位肝移植是最有效的治疗手段。但由于肝脏供体数量有限，许多患者在较长的肝源等待过程中发生肿瘤进展，从而丧失最佳的治疗机会。因此，在肝源等待过程中的衔接治疗对延缓肿瘤进展就显得非常重要。美国Rochester大学医学中心和密西根WilliamBeaumont医院报道了18例移植前接受SBRT的肝细胞肝癌患者，中位放疗剂量为50Gy分10次，10例病灶出现病理性坏死，没有≥3级胃肠道反映和放射性肝损伤的发生；放疗后的中位肝源等待期为6.3个月，其中12例患者成功地接受了肝切除或肝移植术；术后中位随访期为19.6个月，全部患者均存活。有关肝癌肝移植前放疗，相似的报道尚有诸多。因此，SBRT是肝癌患者肝移植前肝源等待期间的一种安全有效的衔接治疗，能够在移植前缩小或控制肿瘤，提高生存获益，应受到更多重视。③巩固肝内肿瘤的介入治疗效果：临床资料证明，对局限于肝内的不能切除的肝细胞肝癌病灶，如果介入栓塞化疗(TACE)后碘油沉积不佳，结合外放疗能够提高疗效。特别是肿块>5cm的病灶，TACE很难达成肿瘤完全缺血坏死。这是由于大的肿瘤存有肝动脉与门静脉的双重血供，TACE即使将肿瘤的供血动脉完全栓塞，门静脉血供仍存在，不能完全阻断肝内肿瘤供血，致使肿瘤残留，而残留的肿瘤细胞则是后来复发、转移的本源。因此，TACE结合放疗能够弥补单纯TACE的局限性。国内回想性资料显示TACE结合外放疗与单纯介入治疗的2、3年OS率分别为42.3%和26.5%、24.0%和11.1%(P=0.026)。韩国的回想性研究显示，TACE结合外放疗与单纯TACE的2年OS率分别为36.8%和14.3%(P=0.001)。综合国内外的有关报道，TACE联合外放疗的肝细胞癌患...
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