郭姗姗时间2018年1月18日目录病史介绍护理诊断、目标、措施、评价健康教育疾病介绍护理评估•病人一般资料•床号：12床•姓名：廖胜兰•性别:女•年龄:30分钟•主诉：因孕32周生后30分钟护理评估•2、现病史•患儿第3胎第3产，孕32+4周，阴道分娩，生后反应正常，体重低，羊水无污染及1分钟阿氏评分9分，遂由家属送入我科，患儿起病以来无咳嗽、吐沫。遂由家属送入我科，拟“早产儿”收入住院治疗。入院时护理查体:T：不升，P：142次/分，R：46次/分，患儿早产儿外观，精神反应差，无口吐白沫，全身皮肤、粘膜无黄染，面色口唇无发绀，咽无充血。呼吸46次/分，呼吸浅表，不规则。入院后遵医嘱行病危、重症监护、特级护理、吸痰、洗胃、温箱保温、用药护理、预防感染、禁食、密切观察病情变化等护理措施。患儿于2018年1月6日09:05停禁食改吸吮早产儿奶配方奶q3h，1月6日20:10患儿开始出现呼吸暂停，1月10日患儿全身皮肤轻度黄染，1月11日患儿奶量递增，吸吮较前有力，反应尚好。辅助检查：白细胞计数:9.17×10^9/L;红细胞计数:4.77×10^12/L;血红蛋白:170g/L↑;血小板计数:272×10^9/L;中性粒细胞百分比:38.2%↓;淋巴细胞百分比:52.0%↑;ABO血型:AB型;RH(D):(+)阳性。肝功能提示轻度黄疸。心肌酶谱提示心肌未见受损。护理评估•3、家族史•父母体键，否认近亲结婚及家族遗传史•4、个人史:G3P3早产顺产儿，否认窒息抢救史，出生体重2.1kg•喂养史：生后人工喂养。护理诊断、目标、措施、评价•P1：体温调节无效与体温调节功能不完善，产热少、散热多等有关•目标：维持体温正常•（1）加强体温监测，严密监测体温变化，使体温保持在36.5℃-37.4℃，每4小时测体温一次。•（2）保持体温衡定，低出生体重儿体表面积大，皮肤等热量易丧失，体内棕色脂肪少，产热不足，生后应立即将体表的水分擦干，放入预热的暖箱中，调节暖箱温度为33.5℃，相对湿度保持在70%-80%腹壁温度保持在36.5℃，肛温37℃.•（3）环境温度对早产儿对早产儿能量消耗影响大，因此，治疗和护理操作均应集中进行，动作轻柔，使暖箱开放时间限制在最短时间内。•护理诊断：有感染的危险与免疫功能低下及皮肤粘膜屏障功能差有关•评价：患儿生命体征平稳，未发生感染护理诊断、目标、措施、评价•P2:有感染的危险与免疫功能低下及皮肤粘膜屏障功能差有关•目标：患儿生命体征平稳，未发生感染•（1）每次护理患儿前后均应洗手，各种操作治疗时，严格执行无菌操作技术。•（2）奶具一人一用，用后清洁，消毒。•（3）做好口腔护理，臀部皮肤护理，特别在使用蓝光治疗时有大小便及时更换尿片，保持臀部皮肤清洁干燥，避免臀红的现象发生，做好脐部护理，每日清晨沐浴后用碘伏消毒，避免粪尿液污染，床单若有污染应及时更换，保持全身皮肤的清洁。•（4）保持皮肤完整性，防止皮肤损伤，减少穿刺次数，输液时防止液体外渗，增加巡视次数，防止肢体肿胀情况的发生。•（5）患儿暖箱应每日用消毒液擦拭后再用清水擦拭，每周终末消毒一次，出院后暖箱进行终末消毒。•（6）患儿床单、浴巾、布类用品均应高压灭菌。•评价：患儿未发生感染现象护理诊断、目标、措施、评价•P3:有呼吸暂停的危险与呼吸中枢，呼吸器官和肺发育不良有关•目标：患儿在住院期间呼吸平稳•（1）维持有效呼吸，及时清理呼吸道分泌物，仰卧位时在肩部放置小软枕保持高度在2-3cm，避免颈部弯曲。•（2）监测血氧饱和度，使血氧饱和度维持在90%-95%，有缺氧症状时及时给予氧气吸入，一旦症状改善，立即停用以防发生氧疗并发症。•（3）有呼吸暂停时，应给予人工呼吸复苏法，可刺激皮肤、托背、轻拍足底的等方式刺激呼吸，刺激无效的患儿应给予面罩，皮囊加压通气，直到恢复正常呼吸及心率，必要时遵医嘱给予氨茶碱4-6mg/kg静脉输注。•评价：患儿1月6号-1月8号出现呼吸暂停。护理诊断、目标、措施、评价•N1护士曾冬枚•P4:清理呼吸道无效咳嗽反应差，呼吸道分泌物不能清除以及喂养不当，呕吐有关•目标：患儿未发生窒息的危险•（1）合理喂养，选择大小适宜的奶孔，喂奶时要有耐心，按需喂养，适当增加奶量。•（2）喂奶后应采取右侧卧位，抬高头部20-...
VIP
