临床科室质量与安全管理指标及数据库参考一览表序号指标内容来源周期1重点疾病1.总例数2.死亡例数3.两周与1月内再住院例数4.平均住院日5.平均住院费用以上指标呈正向变化趋势各科室每月2重点手术1.总例数2.死亡例数3.术后非预期再手术例数4.平均住院日5.平均住院费用以上指标呈正向变化趋势各科室每月3抗菌药物管理1.门诊患者抗生素使用率2.住院患者抗生素使用率3.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率4.使用强度5.使用特殊级抗生素未审批次数6.I类切口预防使用抗菌药物使用率药学部每月4病历质量管理1.丙级/乙级病历份数2.终末病历迟交份数3.未按时完成份/次数质控部每月5临床路径质量管理1.临床路径开展例数/入组率/完成率2.31日内再住院患者的例数及规范管理3.每组患者平均住院日与例均费用、否在规定范围4.报表及时性科室/质控部每月6输血管理1.输血申请单填写不规范张数2.缺输血记录/输血后效果评价次数3.不合理输血次数输血科/科室每月7药物使用管理1.门诊处方合格率、不规范处方、不适宜处方、超常处方张数2.麻精药品漏记/错记次数、麻精处方合格率、特殊药物管理药学部/科室每月8危急值管理1.漏登次数2.缺处理记录/效果评价次数科室每月9医疗安全不良事件上报例数（非惩罚性机制）质控部每月10医疗纠纷、投诉发生例数科室/各部门每月11HQMS及单病种各类报表上报的及时性质控部每月12住院超过30天患者的规范管理科室/医务部每月13工作量1.出院患者人次2.IWI以上指标呈正向变化趋势质控部每月14死亡患者管理1.例数2.病历文书规范性3.未及时报卡例数科室/质控部每月15危重患者管理1.例数2.抢救例次3.抢救成功率科室/质控部每月16院感控制质量：监测指标、洗手规范性、手卫生依从性科室/院感办每月/每季度17出院患者回访：回访例数、回访率纪检监察部每月18农合医保控费管理：以医保农合办核查和各主管局核查数据为依据医保农合办每月19门诊管理迟到、缺勤次数、专家门诊迟到、缺勤次数门诊部每月2015日、31日内再住院患者的规范管理科室/医务部每月21手术后并发症管理、例数科室每月22I类切口感染例数、感染率院感办每季度23手术后感染例数科室/院感办每月/每季度24非计划再次手术管理1.例数2.占手术台次发生率以上指标呈正向变化趋势医务部/科室每月25三级、四级手术例数以上指标呈正向变化趋势科室每月26护理质量管理：见各科室护理质控方案科室/护理部每月27传染病管理：漏报与迟报医务部每月28教学质量管管理：授课学时、教学事故、教学获奖情况教学科研部每半年29新技术、新业务管理:项目、开展例数、获奖情况科室/医务部每月/年度30科研管理:论文、著作、科研项目数量、级别、获奖情况教学科研部每年31临床继续教育：学分达标率、继教项目教学科研部每月/年度备注：18、25、28、29、30为可选项，余为必选项
