巢湖六中高一（6）班学生既往病史登记表序号姓名性别毕业学校健康状况生病时间休学时间有关病史证明名称本人签字1伍秀君女坝镇中学2李慧峯男坝镇中学3王凯男春晖学校4陈雅婷女巢湖七中5陈香洋男汇文中学6王婉莹女黄山中学7吴华女巢湖六中8潘灿男汇文中学9陈慧茹女巢湖三中10丁翔宇男巢湖七中11任宇女巢湖二中12仰健峰男西峰学校13丁爱林男坝镇中学14张蓉女巢湖四中15梁寅虎男西峰学校16李晨男巢湖二中17孙莉芸女黄山中学18赵海婷女巢湖二中19车瑞敏女巢湖三中20邹静女巢湖七中21陈勇男坝镇中学22翟慧女槐林中学23沈晓燕女坝镇中学24樊志强男斯辰学校25刘露女巢湖四中26徐文静女秀芙中学27周辉男巢湖四中28邓萌女烔炀中学29耿荣女汇文中学30何敏男巢湖七中31程静女烔炀中学32赵冯祥男汇文中学33高子娟女西峰学校34徐杰男沐集中学35朱荣浩男坝镇中学36宛云女坝镇中学37管秋雨女烔炀中学38项港伟男散兵中学39魏畅男坝镇中学备注健康状况备选项：（□健康或良好；□一般或较弱）有关病史备选项：（□由慢性病；□心血管病；□脑血管病；□慢性呼吸系统病；□慢性消化系统病；□慢性肾炎；□结核病；□糖尿病；□心脏病；□神经或精神疾病；□冠心病；□其他慢性病；□由生理缺陷；□聋哑；□盲人；□高度近视；□其他缺陷；□残疾；□特等残疾；□一等残疾；□二等甲残疾；□二等乙残疾；□三等甲残疾；□三等乙残疾；□其他残疾）强调：如实填写，不得隐瞒，否则后果自负！
