肾功能不全时抗生素应用思考刘沧桑肾功能不全时抗生素应用思考慢性肾脏病的临床分期分期描述GFR[ml/(min·1.73m2说明1肾损伤指标（+），GFR正常>90GFR无异常，重点诊治原发病2肾损伤指标（+）GFR轻度降60〜89减慢CKD进展，降低心血管病风险3GFR中度降30〜59减慢CKD进展，评估治疗并发症，贫血酸中毒恶心4GFR重度降15〜29综合治疗，治疗各种尿毒症症状5肾衰竭<15或透析透析前准备及透析治疗肌酐清除率常用估算公式Cockcroft公式（体重公式）：Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)（女性×0.85）体重为实际体重肌酐的生成量与体重或体表面积成正比,随着年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少,其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。肾功能不全时抗菌药物的选用原则①有明确指征时方可使用；②选择肾毒性低的有效品种；③避免长期应用有肾毒性的抗菌药物；④避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆浓度，以调整用药剂量。⑦对于血液净化治疗的患者，根据药品说明书适时调整.肾功能不全时如何调整药物病史、体检评级肾功能选择适当的抗菌药物确定起始剂量计算维持剂量减少每次剂量增加用药间隔监测调整剂量肾功能不全时抗菌药物的选择肾功能不全时抗菌药物的选择•维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。一部分青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄肾功能不全时抗菌药物的选择•剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无肾毒性大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等氟喹诺酮类：氧氟沙星等肾功能不全时抗菌药物的选择•剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密观察氨基糖苷类万古霉素多黏菌素类肾功能不全时抗菌药物的选择•肾功能损害者忌用四环素类(多西环素除外)：可加重氮质血症呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性反应透析给药方案的调整血液透析腹膜透析连续性血液净化crrt（持续至少24小时）血液透析对药物代谢的影响•设计为保留血液成份如红细胞、血小板和大蛋白在血液侧－它们不能通过膜•该半透膜有孔，它们大小为允许小分子通过，而其它的分子不能通过•水分子自由通过Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt盐Toxin毒素Semi-permeableMembrane半透膜•药物分子质量小于992IU的药物分子可以通过弥散方式清除凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用清除•药物蛋白结合率蛋白结合率>90%难以透析清除血液透析对药物代谢的影响血液透析对药物代谢的影响•药物的分布容积（Vd）Vd大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小•药物的水溶性由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青霉素类，氨基糖苷类）各类抗生素的使用细则青霉素肌酐清除率半衰期使用剂量正常血消除半衰期（t1/2β）约为30分钟，肌内注射，每日80万～200万U，分3～4次给药；静脉滴注，每日200万～1000万U，分2～4次给药10～15ml/min可延长至2.5～10小时给药间歇自8小时延长至8～12小时或剂量减少25%。少于10ml/min可延长至2.5～10小时给药间歇为12～18小时或剂量减至正常剂量的25%～50%血液透析后血液透析可清除本品，透后补充，而腹膜透析则不能派拉西林他唑巴坦肌酐清除率半衰期使用剂量40-90ml/min0.7-1.2h（约69%原形肾排泄，约10-20%随胆汁排泄，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄）每次3.375g，每6小时1次，每日总量12g/1.5g20-40ml/min延长2倍每次2.25g，每6小时1次，每日总量8g/1.0g<20ml/min延长4倍每次2.25g，每8小时1次，每日总量6g/0.75g血液透析后一次最大剂量2.25g，q8h，血透后追加0.75g阿莫西林克拉维酸钾肌酐清除...
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