附件1放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制1申请编号：填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应在与申请内容相符的方框中打勾。五、射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）和电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。2放射诊疗许可申请表3医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真单位总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向（γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□申请单位提交的资料1、放射诊疗许可申请表；（2份）2、《医疗机构执业许可证》、《设置医疗机构批准书》（复印件）共页3、《大型医用设备配置许可证》（复印件）；共页4、本单位放射防护管理机构文件；共页5、放射防护专（兼）职管理人员名单；共页6、放射防护规章制度和放射事故应急预案；共页7、放射诊疗专业技术人员的任职资格证（复印件）共页8、相关知识培训及健康监护的证明材料；共页9、放射诊疗设备清单及合格证明；共页10、放射防护监测报告；共页11、设备质量控制检测报告；共页12、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告；共页13、医院平面图和放射工作场所设计平面图；共页14、放射诊疗许可现场审核表；共页15、卫生行政部门规定的其他材料。共页4校验、换证提交的资料1、《放射诊疗许可证》正、副本；2、放射诊疗设备、放射工作人员清单及变动情况说明；3、放射工作人员相关知识培训及健康监护资料；共页4、本年度（或上年）放射防护监测报告；共页5、本年度（或上年）设备质量控制检测报告；共页6、两年来本单位放射工作开展情况报告；共页7、卫生行政部门规定的其他材料。共页56申请单位保证书本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人（签字）年月日年月日7射线装置名称装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作场所工作场所级别(个数)甲级□（）乙级□（）丙级□（）密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期8审核机构意见经办人(签名)：审核机构(盖章)负责人（签名）:年月日卫生行政部门审批意见经办人(签名):卫生行政部门(盖章)负责人(签名):年月日9发放许可证日期及其编号有效期：年月日至年月日编号：（）卫放证字[]第号10
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