1娱乐服务场所基本情况登记表场所类别：歌厅备案单位：新XXXXXXX开业时间：2009-12-27备案日期：2010-05-25备案通知书编号：所属派出所：XXXXxxxxXXXXXX出所制2场所名称XXXXXXX歌厅电话0371-85XXXXX（法定代表人照片）经营详址XXXXXX消防安全合格证号新公消验【201°】XXX号娱乐经营许可证号XZ文娱011营业执照号4101xxxxx法定代表人XXX身份证号码4101xxxxxx手机号码1352xxxxxx经营负责人XXXX身份证号码410184xxxxx手机号码1320xxxxx治安责任人XXX身份证号码4101841xxxxx手机号码1551xxxxx企业类型歌舞厅经营范围酒水、饮料、小吃注册资金5万元经营面积910.12平方包厢包间数23核定人数303配备保安人数1安检门数量3有其他安检设备监控探头数12治安信息系统安装情况有游艺场所填写游戏机机型、机种机台数从业人员情况管理人员2制卡办证情况有培训情况有服务人员6有建立规章制度情况请在“□”内打“V”□从业人员实名登记制度9营业日志□安全巡查制度9教育培训制度□闭路监控管理制度□治安信息系统应用及管理制度□安全保卫工作方案□应急疏散预案其他3法定代表人个人简历XXX：2006-2009年在中原工学院上学2009年至今，开XXXXXXxxxx歌厅经营负责人个人简历XXXX：2006-2009年XXXXXX院上学，2009年至今在XXXXXXXxxx美歌厅工作治安责任人个人简历4XXX：2006-2009年在XXXXX学上学。2009年至今在XXXXxxxxxxx歌厅工作法定代表人身份证复印件经营负责人身份证复印件治安责任人身份证复印件568县（市）区治安部门意见单位（盖章）年月日《备案登记通知书》发放日期备注注：备案须提交以下材料1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明；2、经营场所地理位置图及平面图复印件；3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件；4、消防安全合格证复印件；5、安全保卫工作方案和应急疏散预案；6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。经营场所照片附方位照片和门头及大厅内照片9附场所所有证件A4版复印件办的几个证复印件
