表1：潜能生成因调查表（家长填写）表2：潜能生成因调查（实验教师填写）学生姓名学生性别年龄家庭经济情况母亲姓名学历工作单位父亲姓名学历工作单位孩子智商情况孩子在家的学习态度每天检查孩子作业的时间你如何评价孩子的学习？你对孩子的期望是什么？你对孩子学习状况满意吗？为什么？你认为影响孩子学习的因素有什么？表3：潜能生成因问卷调查表（学生填写）班级_____学生姓名______学生姓名班级性别年龄以往该生学习成绩该生习态度怎样该生学习方法是否合理，存在什么问题？有没有学习障碍，如果有是哪种类型？学生在校表现优点缺点你认为造成班内同学学习困难的原因（在你认为合适的选项后“√”）：1．反应不够敏锐，接受事物的能力偏低2．记忆力困难，理解领悟力差3．注意力不能集中4．找不到学习规律，不会运用知识5．表达能力差，想象力不丰富6．基础差，很难补上来7．对学习不感兴趣，缺乏学习主动性8．没有养成良好的学习习惯，自我约束力差9．学习方法不得法，学习总是死记硬背，不能灵活运用10．师生关系紧张，造成学生对该科不感兴趣11．身体不够健康12．家庭环境影响
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