普外二科管道滑脱根因分析2017年1-6月份我科上报压疮、跌倒、管道滑脱高危风险病人数如下图:由于我科是胸外、普外科,手术病人多,置管病人多,因些高危管道滑脱病人相应地多,上半年也发生了一例导管滑脱的不良事件,为做好病人围手术期管理,保障安全,下面就针对管道滑脱这一方面进行根因分析:管道滑脱鱼骨图原因分析导管滑脱病人难以耐受，自行拔管管理护士躁动不安行为因素置入导管数量多、种类多管道放置不防范措施落实不到护患沟通不足对管道护理重视不拒绝置管置管时间管路护理知识缺材质差护理人力评估不到位，对意识不清护士年轻化工作责任心不强学习不主动工作忙宣教不到位固定不妥当监管不力巡视不到固定不牢交接班不到位家属不配无专人管P:计划1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班,加强巡视和交接班.D:实施1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。2）置管后的注意事项。3）增加宣教频次。4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。加强夜间巡视，特别对烦躁患者查看防范措施落实是否到位。5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，对烦躁不安,不配合的病人,专人24小时陪护必要时上约束带,严格交接班。6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士,责任护士落实宣教，提高患者对管路的认识，主动参与、配合防范措施的落实。7.护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。C:检查1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况,每日督查管路护理执行情况。A：处理希望通过以上有效措施质量持续改进,下半年能降低管道意外滑脱,提高护理质量,保障患者安全.
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