1/4江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表申请日期：年月日姓名性别联系电话身份证件号码居住住址本人申请本人患有病种（填特定病种编号，具体编号详见本表反面），现申请按有关规定享受门诊报销待遇。申请人（签名）：年月日医院鉴定意见病人简要病史：相关检查：2/4经鉴定，该病人患有（填特定病种名称）鉴定医生（签名）：年月日医务（保）科意见：盖章：年月日经办机构意见审核意见：（经办机构盖章）经办人：审核人：年月日签领人签名年月日经办机构填写一档（原城乡）□二档（原职工）□二档（原机关）□曾办理特定病种门诊专用证□页数：填表说明一、病种名称：3/4、恶性肿瘤（放疗、化疗期间)[]、慢性肾功能不全（需透析）[]、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）[]、慢性肾功能不全（不需透析）[]、糖尿病[]、器官移植抗排异[]、冠心病[]、高血压Ⅱ期以上[]、肝硬化（代偿期[]）、系统性红斑狼疮[]、肝硬化（失代偿期[]）、帕金森病[]、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期；聚乙二醇、精神病[]（重性精神疾病除外）、重性精神疾病[]、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）[]、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑、癫痫[]、类风湿关节炎[]、慢性阻塞性肺气肿[]、肺结核活动期间[]、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重、再生障碍性贫血[]、重型β地中海贫血[]、血友病[]、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）[]、儿童孤独症[]、艾滋病[]、小儿脑性瘫痪(含岁精神运动发育迟缓儿童)[]备注：上表中儿童孤独症[]和小儿脑性瘫痪(含岁精神运动发育迟缓儿童)[]仅限城乡居民身份参保人，其他病种均为基本医疗保险保险一档和二档特定病种门诊医疗费用补助病种范围。二、办理登记手续须附以下资料：.本表及疾病诊断证明须由二级以上（含二级）医疗机构出具并加盖印章，其中精神病（重性精神疾病除外）、肺结核活动期间经专科医院鉴定，重性精神疾病由江门地区精神卫生医疗机构鉴定并协助办理，艾滋病由疾病预防控制中心鉴定并协助办理。.《江门市基本医疗保险特定病种认定标准》等规定要求的病历资料（或相关专科出院小结）、检查报告结果等原件及复印件；.本人身份证件、社会保障卡的原件及复印件，近期寸免冠彩照一张；属代办的，代办人另需提供身份证件原件及复印件。三、以上复印件须用纸复印；本表由社会保险经办机构存档。四、办理地点基本医疗保险一档（原城乡居民医保参保人）：户籍所在地的镇（街）社会事务综合服务中心；基本医疗保险二档（原城镇职工、机关事业医保参保人）：开平市社保局医保服务大厅；艾滋病参保人：开平市疾病预防控制中心；4/4重性精神疾病参保人：江门地区精神卫生医疗机构。
