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1/9核技术应用项目环境影响登记表项目名称填表人联系电话项目联系人联系电话填报单位全名称填报单位公章年月日国家环境保护总局监制2/9填表说明.本登记表一式份,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。.凡生产、销售、使用类射线装置,销售、使用类放射源的核技术应用项目,均填报本表。3/9一、项目简况单位名称通讯地址法人代表电话邮编联系人及电话项目名称建设地点建设性质新、改、扩建项目用途项目依据核技术项目投资(万元)核技术项目环保投资(万元)应用类型放射源射线装置其它二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况)4/9三、放射源序号核素名称放射性活度()物理、化学性状用途贮存方式贮存地点注:密封源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度()。5/9四、射线装置名称型号管电压()输出电流()用途备注

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