《农村中学历史学困生成因及转化策略的研究》的调查问卷•一、基本情况：•你的年龄()周岁[单选题]A12B13C14D15E16F其他•性别[单选题]A男B女•你的年级：[单选题]A七年级B八年级C九年级二、家庭环境对学困生形成的影响•1.你父母是否都在外打工？()A父在外B母在外C父母在外D父母都在家•2.你父母对你的的期望值怎样？()A过高而无法实现B一般C没什么期望•3、家长对你的教育方式与方法如何？A还行B交流谈心C粗暴•4、父母对你学习关心吗？考试成绩差时，态度怎样？A不理睬，不批评B要求下次努力C严厉地批评一顿本题有效填写人次•5、父母在家辅导过你的学习吗？A有时B从不C经常•三、教师方面的因素的影响：•1、你心目中的好老师是什么样的？A关心学生和蔼可亲，尽心尽职的老师B高学历，严厉负责的老师C不负责任的老师本题有效填写人次•2、你希望所在的班级管理怎样？A班风好B一般C散漫，班风很差•3、你在乎你的学科考试成绩吗？A不在乎B进步就好C只要高分数就行•4、老师经常对你进行课外辅导吗？A经常()B不经常()C偶尔()•5、教师对你的评价公平吗？A公平B一般化C不公平•6、教师对考试分数的态度A只要分数高就行B进步了就好C无所谓•7、老师上课经常提问你吗？A经常B偶尔提问C从不提问•8、你对历史老师的教学方式满意吗？A满意B一般C不满意•9、历史老师有没有对你的学习方法进行指导？A有B没有•10、你与历史老师的关系相处如何？A好B一般C不好•四、学生自身因素对学困生形成的影响•1、你对历史学科的学习兴趣A一般B低C很感兴趣•2、你对学习有信心吗？A有很强的信心B还行C自信心不足•3、你的控制能力怎样？A一般化B想控制但管不住自己C相信自己一定能控制自己•4、你的学习目标怎样？A明确B模糊C一般•5、你的学习方法如何？A学习方法得当B一般化不知如何学习•6、你的竞争力和上进心如何？A非常有上进心，我一定要比别人优秀B一般化C无所谓，别人优秀与我无关•7、你按时完成作业情况A能及时完成B偶尔不能及时完成C经常不完成作业•8、学习上有困难时，你最想找谁帮助你？A.找老师()B.找同学()C.找父母()9、在家里你经常与爸妈交流吗？A经常()B偶尔()C从不()•10、如何处理师生之间的关系，你是怎样做的A虚心接受老师对我的批评B偶尔不服气C认为老师在和我过不去•11、你目前学习历史课程的主要方式A死记硬背历史史实B以理解历史事件的关系为主C其他•12、历史课上你积极发言吗A积极B一般C不积极•13、你有没有足够信心在历史科学习上争优创先？A有B没有•14、如果你是历史“学困生”，你有什么困惑和不解，你希望老师、同学在哪方面帮助你？
