周围神经损伤及修复北京积水潭医院朱瑾一、周围神经的显微功能解剖周围神经的显微功能解剖包括两部分：（一）神经元：包括运动神经元、感觉神经元和交感神经元。神经元是组成神经系统的基本结构及功能单位，神经元具有感受刺激，传导兴奋的功能，即神经元能完成神经的基本功能。神经元是由细胞体和细胞突起（轴索）所组成；轴索排列成束形成神经纤维束，由脊髓内发出分布到四肢及躯干形成周围神经。运动神经元位于脊髓的前脚细胞中，感觉神经元和交感神经元位于脊髓椎旁的交感神经节中（二）神经干神经干由三部分组成，神经纤维、支持组织和营养血管。1.神经纤维神经纤维包括轴索、髓鞘以及神经内膜，其中轴索里面都是轴浆，轴浆由近端向远端形成一定的压力，造成轴浆的流动；髓鞘是一种脂类结构，主要功能是防止兴奋扩散；神经膜内包覆着一层雪旺氏细胞，雪旺氏细胞是神经再生的通道，也是神经结构中非常重要的一部分。2.支持组织神经干的支持组织，包括神经外膜及神经束膜。神经康I:典在轴突的最外层，包绕着神经内膜。若干轴突组成一个神经束，有神经束膜包绕。若干神经束组成神经干，由神经外膜包绕。神经外膜为一层结缔组织，有很多纵形的纤维，在对抗关节曲伸活动，以及短束神经牵拉时起到一定的缓冲作用。3.营养血管神经的营养血管由神经系膜发出来，然后延伸到外膜发布于神经中。伴行的血管随神经系膜发出后，在神经外膜分别向近端和远端纵形走向，在这些纵形走向血管形成广泛的吻合支，使得神经的血液供应非常丰富。有研究证明，游离神经在7cm以内时，不会对神经的血供造成很大的影响。因此，在手术操作中，一定要注意保护神经的血管。周围神经损伤的类型1.开放性神经损伤1.Seddon分类:IV：病理特点是束膜严重损伤或中断，外膜也在一定程度上受损，但神经干本身的连续性存在。由于神经束广泛损伤，很少能自行恢复，常需手术切除瘢痕后修复，预后一般。V：病理特点是神经干连续性丧失，没有自行恢复的可能性。需要手术切除断端的纤维瘤，修复神经，预后较差。五、周围神经损失的表现(一)临床表现EMG：—般表现为电静息，所检肌肉募集反应消失。NCS：MNCV、SNCV均正常，但较为严重的压迫、缺血可致NCV减慢。2.完全损伤主要是严重的轴索断伤和神经断伤。EMG：所检肌肉出现大量自发电活动，募集反应消失。NCS:神经失去兴奋性、传导性，靶肌肉记录不到CMAP，神经干上亦记录不到SNAP。SEP：刺激损伤远端神经，大脑皮层记录不到任何波形。3.部分损伤主要是轴索或神经部分断伤。EMG：可见自发电活动，募集反应明显减少一消失。NCS:跨损伤段NCV减慢，CMAP、SNAP波幅降低。（三）影像学检查临床上经常使用的辅助的影像学诊断方法包括B超、CTM和MRI。但这三项检查均要求临床医生有非常丰富的经验及判断标准。因此，在周围神经损伤的诊断中，体征、症状以及查体所见是最关键的，而电生理检查及其他影像学诊断，均应作为辅助手段。六、周围神经损伤的治疗对于周围神经损失的修复，原则上应尽早修复，因为神经损伤的治疗具有一定的时效性，损伤后时间过长，神经中板结构，包括运动中板和感觉中板会发生蜕变，纤维化、斑痕化，如在这之后，即使进行了有效的神经修复，可能也达不到正常的，有效的临床结果。因此，周围神经损伤应该争取尽量一期修复，如果一期修复结果不佳，也应该争取尽早进行二期修复。同时，决定神经损伤的修复效果，时间不是绝对的因素，还包括年龄、病人的营养状态、周围软组织血液条件等。（一）治疗原则1.闭合性损伤一般3个月内，可以采取保守治疗，主要包括神经营养药物与神经电刺激治疗。神经营养药物临床上使用最多的有VitBl、VitB6、地巴唑、弥可保等；神经电刺激治疗是通过电刺激感觉中板和运动中板使之蜕变的速度减缓，等待神经再生，再支配。闭合性的神经损伤超过3个月，如果神经功能没有恢复，或恢复中断较长时间或呈跳跃式恢复者均应考虑手术探查。2.开放性损伤任何开放性损伤，均应争取一期修复，一期修复是指6－8小时之内，修剪断端失活以及污染组织，无张力吻合神经。无张力吻合是神经修复的一个重要原则，有实验表明，神经牵拉超过8%以后，神经的传导...
