家庭入户调查问卷居住地点：省市区（县）社区（村）填写时间：被调查者电话：问卷编号：第一部分：人口学背景资料（一）被调查者个体特征1.年龄（岁）:________2.性别:______1男2女3.您目前的婚姻状况?________1未婚2已婚3其他4.您是什么户口______1城镇2农村5.您的最高教育程度是什么？1小学毕业及以下2初中毕业3高中毕业4中等技术学校、职业学校毕业5大专或大学毕业6硕士及以上9不知道6.您现在有工作吗?0有1没有（跳到第8题）7.您现在从事的工作是（直接填写）8.您个人过去一年平均年收入（含工资、奖金福利等）元（二）被调查者居民户信息9.家里一共几口人_________，其中有个小孩（18周岁以下）10.家里有几个孩子在上学_______1没有2一个3两个4三个及以上11.是否属于干部家庭（含村干部）？（*至少有一名成员担任干部）1是2不是12.家中有成员在外务工吗？1有2没有13.过去一年家庭全部可支配收入/纯收入总计大概有多少？（*请尽可能写出具体数字）15000元以下25千—1万元31万—2万元42万—4万元54万—6万元66万元—8万元78万元—10万元810万元以上14.过去一年家庭收入的主要来源渠道：1固定工作工资收入2外出务工收入3退休工资收入4农业收入5政府救济收入6亲戚朋友救济收入7个体经营收入8其他第二部分：环境基本公共服务实际需求与治理（一）环境主观评价及支付意愿调查215．您对政府在以下方面做的工作满意吗。（打“√”）分项基本公共服务A满意B一般C不满意D不知道义务教育（小学、初中）疾病防治文化馆（站）、图书馆、博物馆等就业信息提供和就业培训环境污染与改善社会保险与社会救济16．请您根据实际需求和投入迫切程度，对以下基本公共服务进行排序。（在第2列从高到低进行排序：1-6）义务教育（小学、初中）疾病防治文化馆（站）、图书馆、博物馆等就业信息提供和就业培训环境污染与改善社会保险与社会救济17．您对本社区/村环境方面综合（主要包括水、空气、噪音、固体废物等）评价是1很好2较好3一般4较差5很差-9不知道18．您对离您最近的河流、湖泊、池塘、水库等水体的综合评价是1第一档：水质良好，简单沉淀过滤后即可饮用。（一类水质）2第二档：水质受轻度污染，经常规净化处理(如絮凝、沉淀、过滤、消毒等)，其水质即可供生活饮用。（二类水质）3第三档：水质有一定污染，一般用于养鱼或游泳。（三类水质）4第四档：水质有较大污染，工业用水、划船等人体非直接接触的娱乐用水（四类水质）5第五档：水质重度污染，农业用水（如灌溉）及一般景观要求用水。（五类水质）19.您认为离您最近的河流、湖泊、池塘、水库等水体的污染源包括（可多选）1水生植物大量繁殖2家庭、企事业单位排放的废水3生活垃圾（如垃圾掩埋渗出水）4农业生产的化学农药和化肥5农牧业污染（牲畜粪便等）6工业企业排放的废水、废渣等7其他来源（请注明）320．如果通过水环境治理，可以使离您最近的河流、湖泊、池塘、水库水体质量得到提升，为此需要社区/村居民提供资金支持，您愿意支付吗？1愿意（跳过第22题）2不愿意（跳过第21题）21．如果能使离您最近的河流、湖泊、池塘、水库水体质量得到进一步提升，请您根据下列改善的程度，填写愿意支付的最高费用。（根据第18题回答情况有选择的填写）1如果通过收费能够使水质提高一个档次，您最高愿意支付元/年2如果通过收费能够使水质提高二个档次，您最高愿意支付元/年3如果通过收费能够使水质提高三个档次，您最高愿意支付元/年4如果通过收费能够使水质提高四个档次，您最高愿意支付元/年22.您不愿意支付水环境改善治理的费用，请问原因有（可多选）1这是政府的事情，跟自己没有关系2没有支付能力3现在就很好，不需要治理4愿意以其他方式支付（如提供劳力）5担心这笔钱收上去没有得到有效的利用6谁污染，谁治理7其他（请注明）23.过去一年，您对所在地空气环境方面的综合评价是1第一档：空气质量状况优，空气清新，能见度高2第二档：空气质量状况良，空气较为清新，空气中有少部分污染物，并影响少部分人健康3第三档：空气质量状况轻微污染，儿童和老年人、呼吸道疾病或心脏病患者，以及喜爱户外活动的人，他们的健康状况会受到一定的影响4第...
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