1/4实用新型专利请求书请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏此框内容由专利局填写⑥实名用新型称①申请号（实用新型）②分案提交日③⑦设计人申请日④费减审批⑤挂号号码⑧申请人第一申请人姓名或名称单位代码或个人身份证号国籍或居所地国家或地区电话地址邮政编码省、自治区、直辖市名称市（县）名称城区（乡）、街道、门牌号第二申请人姓名或名称国籍或居所地国家或地区电话邮政编码地址第三申请人姓名或名称国籍或居所地国家或地区电话邮政编码地址⑨联系人姓名电话邮政编码地址⑩确定非第一申请人为代表人声明特声明第申请人为申请人的代表人○11代理代理机构名称代码邮政编码电话地址代理人1姓名代理人2姓名工作证号工作证号电话电话○12分案申请原案申请号原案申请日年月日1201(第1页)2001.72/4○13实名用新型称14要求优先权声明在先申请国别或地区在先申请日在先申请号○15已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出不丧失新颖性宽限期声明已在规定的学术会议或技术会议上首次发表他人未经申请人同意而泄露其内容○16申请文件清单17附加文件清单1.请求书份每份页费用减缓请求书2.说明书摘要份每份页费用减缓请求证明3.摘要附图份每份页转让证明4.权利要求书份每份页专利代理委托书5.说明书份每份页经证明的在先申请文件副本份数6.说明书附图份每份页原案申请文件副本其他证明文件(注明文件名称)权利要求的项数项18申请人或代理机构签章年月日19专利局对文件清单的审核年月日1201(第2页)2001.73/4实用新型专利请求书英文信息实名用新型称申请人名称及地址设计人姓名1201（第3页）2001.74/4
